傷寒舌苔辨證篇二（1）

出自張石頑的《傷寒緒論》，中間稍微根據我的淺見補充註解。

舌苔這個名稱，起源於長沙（指張仲景），因為邪氣在體內結聚，好像有所懷藏，所以稱之為「胎」。

（也有人稱之為「苔」，如同地上長出的苔蘚。）傷寒病邪在體表時，舌苔不會產生。

邪熱傳入體內，舌苔就逐漸產生，從白色變成黃色，黃色變成黑色，黑色嚴重時就會乾燥裂開。

總的來說，滑潤而白色的舌苔是表邪；灰黑色濕潤沒有舌苔的是陰寒證（這就是舌質的顏色變化）；灰黑色薄而滑潤的是夾雜冷食，這些都不能使用寒涼攻下的藥物。

然而中暑夾雜瘀血的情況，常常有舌頭中心黑色濕潤的，又不能拘泥於這個說法。

如果黃色、黑色、灰色而乾燥有紋裂的，是熱到極點，絕對沒有虛寒夾雜瘀血的道理。

（也有因為極熱時突然喝冷飲，導致胃口的血液瘀結，而出現黑苔的。）只有多次發汗攻下之後，舌頭雖然乾燥但有微薄的舌苔，卻沒有乾燥裂開和芒刺，這是津液耗損將盡，不能誤認為實熱而攻下，否則必定無法救治。《金鏡》中的三十六種治法，全天下都尊崇它。

另外《觀舌心法》有一百三十八幅圖，條理分明、分析細緻，辨證最為詳盡。

其中論述紅色是瘟疫熱證，紫色是酒毒，黴醬色是夾雜食物，藍色是肝臟的本色，遠遠超出前人未完備之處。所嫌棄的是捨本逐末，未免繁雜紊亂沒有綱領。因此歸納其中的簡要內容，辨證論述如下：

比如白苔，是邪氣傷害氣分，肺主管氣而顏色屬白，又主管皮毛，所以凡是白苔，仍然帶有表證；張仲景認為這是胸中有寒，只適合和解，禁止使用攻下，攻下必定導致結痞，變證難以預測。

如果是溫病、熱病，一發病就高熱、神昏煩躁口渴，舌頭正紅色（這就是舌質）而有白色滑潤的舌苔，就應當用白虎湯來發汗。

（白虎湯雖然可以產生汗，但初起時總應該稍微加入解表藥。）時疫剛開始，舌頭上有像積粉一樣的白苔，用達原飲來解除。

如果傷寒邪氣進入胃腑，那麼白苔中間變黃；邪氣傳到少陰，那麼白色中間變黑。如果純粹一種顏色是單一經脈的證候，邊緣和中間兩種顏色都是傳經的證候。

如果從舌根到舌尖直線分成兩條路的，是合病與夾陰的舌象。

合病則是白色中兼有兩條黃色，夾陰則是白色中兼有兩條黑色濕潤及灰色。從舌根到舌尖橫向分成兩三截苔色的，是並病的舌象。

（合病與並病，區分含糊。合病，是一種邪氣傷害兩條經脈，或者雖然從此經傳到彼經，但仍然是寒邪，稱為兩經合病於一種邪氣。並病，是此經的寒邪蘊積變成彼經的熱病，或者一條經脈有寒熱兩種病，稱為兩種邪氣並病於一身。舌苔的直分與橫截，與這個完全不相關。直分成兩三條路的，是以表裡來區分。中間是裡，兩邊是表，左邊是肝膽，右邊是脾胃。橫分成兩三截的，是以三焦來區分。舌尖是上焦，中間是中焦，舌根是下焦，觀察它的顏色來判斷寒熱虛實。）所以舌尖白舌根黃，舌尖白舌根黑，以及半邊舌苔滑潤的，雖然證候類型不同，都屬於半表半裡。

白苔多而滑潤、黃黑苔少的，是表證較多，仍然適合和解。

黃黑苔多而白苔少，或者長出芒刺、黑點、乾燥的，是裡證較多，必須攻下無疑。

雖然中心黃黑，但邊緣白色滑潤的，這是表證還沒有完全解除。

（所謂表證未盡，就是風寒還沒有完全化熱。依我的淺見，即使化熱，仍然是表邪，與真正的裡證總是不同。）傷寒就用大柴胡湯來表裡雙解，溫熱時疫就用涼膈散或白虎湯合承氣湯來攻下。

另外傷寒的壞病，雖然舌苔白而厚，甚至乾燥裂開的，這是邪氣耗傷津液，適合用小柴胡湯稍微加一點芒硝來輕微通利。

純白色滑潤的舌苔，是胃虛寒飲結聚在膈上的證候，常常在十三四天過經時發生變化，不可輕視。

一種白厚苔，像煮熟了的顏色始終不變的，必定是體內挾有寒性物質留滯不散，導致脈象沉伏不出，這是心脾之氣將絕，肺氣受傷，千萬不可攻下。

（寒滯不化，可以用溫下法。）適合用枳實理中湯，如果熱勢嚴重，合用小陷胸湯來攻下。至於能進食而自行腹瀉，並且白苔滑潤的，是臟結，難以治療。

可以選用黃連湯、連理湯、備急丸，偶爾有能夠存活的。

黃苔，是陽明腑實證。黃色濕潤而滑的，是熱勢還不旺盛，燥結尚未確定，不可以馬上攻下，攻下必定導致大便先硬後溏。

冬天應該嚴格遵守這個原則，等到燥結確定再攻下，不得已時，用大柴胡湯稍微通利。如果在夏天，一見到黃苔，就應該攻下。

因為夏天伏陰在內，多有下證最急迫而舌苔不乾燥的情況，不可拘泥。如果黃色而乾燥的，是熱勢已經旺盛，峻猛攻下無疑。黃色而長出芒刺黑點的，是熱勢極盛。黃色而裂成花瓣狀的，是胃液乾枯，下證尤其急迫。各種黃苔都屬於胃熱，區分緩急輕重來攻下。

有一種舌根黃而硬，舌尖白而中間不太乾也不滑，舌頭短縮不能伸出，伴有譫妄煩亂的（與前一條半表半裡證不同），這是痰挾宿食佔據中焦，用大承氣湯加生薑、半夏主治。

有舌頭顏色青紫（這就是舌質）而舌苔卻黃厚，甚至紋裂，只覺得口乾燥，舌頭卻不乾的，這是陰證夾雜食物積滯。

（青紫是有瘀血，不是陰證，是濕邪蘊積，深陷於血分的現象。）脈象有時沉細而伏，有時虛大而澀，按壓心下或臍旁硬痛（結痰與瘀血相挾，多有這種脈象證候），並且時常排氣（如果經常排氣，不是有宿食燥屎，就是氣脫了），緊急適合用大承氣湯，另外煎生附子輔助大黃來攻下。

如果脈象虛大的，用黃龍湯主治，熱極煩躁的，再加生地、麥冬，夏天尤其適合。

如果冬天陰證夾雜食物積滯，而舌上苔黃不乾燥的，適合用附子理中湯合小承氣湯來攻下。

大體上舌頭有積苔，雖然見到陰象，也是虛中有實，應當緊急攻下無疑，只是攻下的方法與平常不同罷了。

另外中焦有痰飲、水飲、瘀血的，舌頭多不乾燥，不可因為它不乾燥，而延誤時間導致錯誤。

凡是溫病、熱病稍微見到黃白苔，無論乾燥還是濕潤，就應該用涼膈散表裡雙解。時行疫癘稍微見到白苔，就應該用白虎湯、達原飲。

如果見到黃黑苔，無論乾濕，用大承氣湯或調胃承氣湯，緊急攻奪無疑。

黑苔，是少陰腎的顏色。（是血分瘀濁到極點。乾燥堅硬而隱隱見到紫色的，是因為熱灼導致血液敗壞。柔潤而隱隱見到淡色的，是水飲結聚而氣不流通，導致血瘀。）如果五六天後，熱邪傳入少陰，火邪侵犯水的位置，亢極的火，不因為水而衰弱，反而兼有水化（五行空談，是陋習。這只是熱邪深入，陰液完全乾枯，血瘀氣濁，顯現出枯滯的死色），就像火過度變成炭黑一樣。

起初因為表證沒有發汗（所以瘀滯），導致邪氣進入少陰，攻下就會痊癒。

然而有多次攻下，熱不減退，舌苔不退的，這必定是宿食留滯在中焦，適合用黃龍湯加炮薑、川連。

有誤用發汗攻下太過，津液枯竭（所以瘀滯），而舌苔乾燥黑色的，這是壞病，必須根據病人的虛實來治療。

虛證的舌苔必定薄而潤，用生脈散合附子理中湯；實證的舌苔必定厚而燥，用生脈散合黃連解毒湯（解毒即三黃湯）。一種是陰虛陽亢，一種是陽虛陰亢，不可不審慎。

熱勢非常嚴重，則黑苔上長出芒刺，以及乾燥裂開分隔成瓣的，必須用青布蘸薄荷湯擦拭濕潤，再用薑片颳去芒刺，撬起隔瓣，看芒刺下面瓣的底部（即舌質），顏色紅的可治，緊急攻下；如果全是黑的，就不可治了。

另外黑苔腐爛的，是心腎之氣都絕；舌頭黑色而捲縮的，是肝氣絕；都不可治療。

舌頭黑色以及灰色或黃色，而長出水疱、生蟲、腐爛，雖然是濕熱，也屬於肝臟受傷，都是危險的證候。又中間一條濕潤的黑色乾燥苔，是舌質濕潤而舌苔乾燥。兩邊或黃或白的，是兩感證的舌象。

（這或許是平素有蓄血，內在正氣虛，外在邪氣實，不是兩感證。篇中說兩感都不恰當。）邊緣黃色就用調胃承氣湯，邊緣白色就用大柴胡湯攻下。

如果中間一條黑色滑潤的薄苔，兩邊白色滑潤，這是表裡俱虛，胃中雖然有留結，緊急適合用附子湯溫補。

凡是黑苔大多凶險（心氣被瘀血阻礙，邪氣在內潰敗非常迅速），黑色而乾燥或長芒刺、瓣裂的，都是實熱，緊急應該攻下奪除。

黑色薄而濕潤，或者兼有白色滑潤的，都是陰寒，應當緊急溫經。

一種中間黑色而枯乾，或者略有微小的芒刺，顏色雖然黑而中間沒有積苔，舌形枯瘦，而不太紅（這就是舌質）。其證候是煩渴、耳聾、身熱不止，大便五六天或十幾天不行，腹部不硬滿，按壓不痛，神識不昏迷，晝夜不能睡，稍微睡著就呢喃一兩句，或者帶笑，或者嘆息，這是津枯血燥的證候，緊急適合用炙甘草湯，或者生料六味丸，換用生地，合生脈散，加肉桂，滋養其化源，或許可以存活。誤用承氣湯必死，誤用四逆湯也必死。

凡是舌苔有的半黃半黑，有的半黃半白，有的中間乾燥邊緣滑潤，有的舌尖乾燥舌根濕潤，都是傳變並病的邪氣，寒熱不調和的證候。

大體上舌尖黑色稍輕，舌根黑色最重，黃黑苔適合用大承氣湯，兼有白色的適合用涼膈散，區分緩急來攻下。如果全黑，是死證出現的舌象，不治。

（心血全部瘀滯。）夏天熱病，邪火與時令之火，內外燔灼，黑苔容易產生，還可以攻治。冬天傷寒，舌苔全黑，一定難以救治。

（這是指黑色而濕潤的，是血液因寒而瘀，夏天熱瘀容易運行，冬天寒瘀難以運行，如果是熱瘀，那麼冬天夏天都凶險。）然而中暑被誤認為外感，而加上溫覆，多導致舌頭中間黑色，邊緣極紅而濕潤，脈象必定虛大，緊急用白虎湯清熱，虛證加人參、竹葉。

如果更誤認為陰寒，而給予熱藥，必定導致煩躁無法救治。

夏天中暑，多有黑舌，黑色而中間乾燥的，用白虎湯無疑。黑色而滑潤，或者邊緣白色的，必定夾雜寒性食物。

（前面以此為兩感，為表裡俱虛，這裡認為是夾寒食，應當以這段文字為正確。然而還遺漏了蓄血這一證候。蓄血有寒有熱，也要根據舌苔的潤燥來辨別。夾痰的，多見到灰色苔，總因邪氣關係到血分導致這樣。）古法用大順散，但不如理中湯合小陷胸湯最為恰當。

如果直接中傷少陰真寒，開始發病不發熱，舌心就呈現黑色（這樣必定會昏厥了），不是從黃白變化而來，它的舌苔雖然黑而滑潤，舌頭也瘦小，這是真臟寒，必定四肢厥冷、自利、嘔吐，脈象沉遲，用四逆湯、附子之類緊急溫補，稍微延緩就不可救治。