驚悸吐衄下血胸滿瘀血第十六（2）

〔補註〕傷寒說亡血，就是亡陰。陰亡則陽氣孤獨而無配偶。一旦發汗，其陽氣必定從汗全部發越出去，所以寒戰加劇，陰陽兩虛。大致治法宜用小建中湯。

病人胸悶、嘴唇枯萎，舌頭青色、口乾燥，只想漱水卻不想吞嚥，沒有惡寒發熱，脈象微大而遲，腹部不脹滿，病人說胸悶，是因為有瘀血。

〔衍義〕這個證候是瘀血，是什麼邪氣導致的呢？《內經》有墮落恐懼導致惡血留滯體內，腹中脹滿，不能大小便；又說大怒則血鬱積於上部。由此可知內外各種邪氣，凡是有所搏擊積聚而不運行的，就是瘀血。嘴唇是脾臟的外候，舌頭是心臟的苗竅，脾經的脈絡散布於舌下，胃經的脈絡環繞口旁。心主血，脾統血，血積聚則津液不能布散，所以唇痿舌青。口乾燥只想漱水卻不想吞嚥，是因為熱不在內，所以只想漱水以潤其乾燥罷了。脈大為熱，遲為寒。現在沒有寒熱的病而脈微大，是因為氣並於上部，所以胸悶。脈遲是因為血積聚於膈下。積聚在陰經的隧道，不像氣積聚在陽分的肓膜。陽道顯露，陰道隱藏。氣在肓膜，則壅脹顯露於外；血積在隧道，只有閉塞而已。所以腹部不脹滿，因為閉塞，自覺脹滿，所以知道是瘀血造成的。

病人像有熱的樣子，煩躁胸悶，口乾燥而渴，但其脈象反而沒有熱象，這是因為陰邪伏藏，是瘀血，應當用攻下法。

〔衍義〕血，屬陰，與陽相配。神得到血的供養而安定，氣得到血的調和而順暢，咽喉得到血的滋潤而潤澤，經脈得到血的運行而流通。身體之中，片刻不能缺少。現在因為血積聚，神無所養則煩躁，氣無所和則胸悶，口無所潤則乾燥，腸胃無所滋則口渴。這些都是陽失去了陰的配合，營衛運行不暢，津液不能化生，而發生的這些病症。不是陽氣自強而產生的熱，所以說「如熱狀」。

火邪引起的病證，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主治。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝（去皮，三兩），甘草（炙，二兩），生薑（三兩），蜀漆（洗去腥，三兩），龍骨（四兩），牡蠣（熬，五兩），大棗（十二枚）

〔衍義〕這裡只說火邪，沒有說具體證候。考證就是傷寒證脈浮，醫生用火逼迫劫汗導致亡陽，必定驚狂、起臥不安的證候。成無己注釋這個方劑說：汗是心之液，亡陽則心氣虛。心惡熱，邪熱內迫則心神浮越，所以驚狂臥起不安。用桂枝湯解未盡的表邪。芍藥養陰，不是亡陽所宜，所以去掉。火邪錯逆，加蜀漆的辛味以消散之。陽氣亡脫，加龍骨、牡蠣的澀味以固澀之。心下悸動的，用半夏麻黃丸主治。半夏麻黃丸方：半夏、麻黃

以上兩味，研成細末，用煉蜜和成丸，如小豆大。飲服三丸，每日三次。

〔衍義〕悸動，是心中惕惕然跳動，怔忡不安。悸有三種：傷寒有正氣虛而悸的；又有汗下之後，正氣內虛，邪氣交擊而悸的。病邪不同，治法也異。正氣虛的，用小建中湯、四逆散加桂枝治療。飲水多而悸的，心屬火而惡水，不能自安而悸。汗下後正氣內虛，邪氣交擊而悸的，比氣虛而悸更嚴重。治法宜鎮固，或化散之，都須安定其氣浮。原病式又說這種病都是水衰火旺，風火燥動於其中，所以怔忡。若驚悸也是因為火藥劫金，不能平木，風火相搏而致。要探究心悸的邪氣，則不是一句話可以說盡的。或因形寒飲冷得之。夫心主脈，寒傷營則脈不利，飲冷則水停，水停則中氣不宣，脈不利，由此心火鬱而致動。用麻黃以散營中寒，半夏以散心下之水。首論以脈弱為悸，而用此湯治療的，其脈必定不弱，非弦即緊。難道脈弱心氣不足的，還能用此藥嗎？吐血不止的，用柏葉湯主治。柏葉湯方：柏葉、乾薑（各三兩），艾（三把）

以上三味，用水五升，加入馬通汁一升，合煎取一升，分次溫服，每次再服。

〔衍義〕水，遇到寒則沉潛於下，遇到風則波濤於上。人身的血，與水沒有不同。得到溫和之寒，則居於經脈，內養五臟；得到凜冽之寒，則凝結而不流動，積聚而不散。得到溫和之熱，則運行經脈，外充九竅；得到過甚之熱，則風從火起，洶湧波濤。由此看來，吐血衄血是風火所致。下血，先排便後出血，這是遠血，用黃土湯主治。黃土湯方

乾地黃、黃芩、附子（一兩）、阿膠、白朮、甘草（各三兩）、灶下黃土（半斤）。以上七味，用水八升，煮取三升，分三次溫服。

〔衍義〕腸胃是陽明二經。陽明主闔，氣本收斂。血往上為逆，往下為順。以下血來說，胃居於大腸之上，如果血聚於胃，必定先便後血，離肛門遠，所以叫遠血。如果聚於大腸，離肛門近，所以叫近血。雖然腸胃同為一經，但胃屬土，所主受納轉輸；大腸屬金，所主傳送。而土喜溫惡濕，金喜寒惡熱。二者不僅有遠近之別，其喜惡也不同。治療遠血，用黃土湯主治。那麼血聚於胃是什麼原因呢？蓋血從中焦聽化，上行於營，以配合衛氣。營衛的流連變化，實際上是胃土所資助。胃與脾相為表裡，胃虛不能行氣於三陽，脾虛不能行津於三陰，氣日益衰弱，脈道不利，或痹阻而不通於血中，積聚隨著其逆而出血，或嘔吐、或衄血、或泄瀉。若要崇土以求同類，莫如黃土。黃色是土的正色，更用火燒過，火是土之母，它得母氣而燥不濕。血就溫化，則所積者消散，所溢出者停止。阿膠益血，因為牛是土畜，也是取物類相應。地黃補血，取其象類。甘草、白朮養血補胃和平，取其味類。甘草緩解附子的熱性，使不上僭。這個方劑的藥，不僅治療遠血而已，也可以治療久吐血、胃虛脈遲細者，增減使用。蓋胃的陽氣不化者，非附子的善走，不能疏通諸經脈、散血積；脾的陰氣不理者，非黃芩之苦，不能堅固其陰以固攝血的走散。黃芩又制約黃土、附子的熱性，不使其太過。所以用這兩味藥作為使藥。

下血，先出血後排便，這是近血，用赤小豆當歸散主治。

〔衍義〕此出於大腸，所以先血後便。因為濕熱之毒蘊結，不入於經，滲入腸中而下。赤小豆能行水濕、解熱毒。梅師方都用這一味藥治療下血。何況有當歸破宿血、養新血。以名義來看，血應當有所歸，就不會妄行了。心氣不足，吐血衄血，用瀉心湯主治。

瀉心湯方：黃連、黃芩（各一兩），大黃（二兩）。以上三味，用水三升，煮取一升，一次頓服。

〔衍義〕心屬火，主血。心氣不足，不是心火不足，而是真陽不足。真陽不足，則火熱甚而心不能養血，血隨熱溢而致吐血衄血。大黃、黃芩，《本草》說治療血閉吐衄時使用。而傷寒家用瀉心湯的苦寒，瀉心下的痞熱。由此知道此證是因為血由心熱而溢出，瀉其心熱，則血自然安定了。如麻黃、桂枝治療衄血，是因為寒邪鬱滯其經脈，化熱迫血成衄。所以散寒邪，寒邪散去則熱解，熱解則血不被逼迫而自然安定。此處用瀉心湯，正是此義。若《濟眾方》用大黃治療衄血，再加生地汁，則是治熱涼血，也是瀉心湯一類。