嘔吐噦下利病脈證第十七（4）

下利（腹瀉）而寸關尺三部脈象都平穩，按壓心下部位堅硬者，應當趕快用瀉法，適合用大承氣湯。

衍義說：《傷寒論》中「堅」寫作「硬」。注釋說：下利脈象應當微弱，現在反而和緩，這是體內有實邪。下利而三部脈平，這不是和平的平，而是氣向下泄了。或者有宿食、寒熱結聚在中焦，所以堅硬則邪氣盛，適合用大承氣湯攻下。

下利而脈象遲而滑，是實證。腹瀉沒有要停止的跡象，應當趕快用瀉法，適合用大承氣湯。

成無己注釋說：脈遲的，是因為吃了乾燥的食物所致；脈滑的，是穀氣充實。脾胃不能消化水穀，導致下利的，用大承氣湯去除宿食，腹瀉自然停止。

下利而脈象反見滑利，應當有邪氣需要去除，用瀉法才會痊癒，適合用大承氣湯。

衍義說：下利是虛證，脈滑是實證。因為下利卻反而見到滑脈，這是應當有邪氣要去除。前一章是因為內實而阻滯經氣，所以兼見遲脈；這裡是滑動而想要去除，所以只見到滑脈。但都是有形的實證，因此都用大承氣湯。

下利已經痊癒，但到了某年某月某日某時又復發，這是因為病邪沒有完全清除的緣故。應當用瀉法，適合用大承氣湯。

衍義說：因四時之氣感受而成為積聚的，必定有所對應的臟器蓄積它。患下利已經痊癒，但病邪沒有完全去除，不到相應的時節，則所感之臟的氣不旺盛，所以積伏藏而不動。再次遇到那個時節，則乘著臟氣旺盛而發動，發動則下利自然產生。腸胃有病，積聚沒有除盡，所以應當用瀉法。下利而說譫語的，是有燥屎，用小承氣湯主治。

衍義說：《傷寒論》中，凡是譫語、燥屎，都屬於陽明病。這裡單獨出現在厥陰病中。成無己注釋說譫語燥屎是胃實，下利是腸虛，沒有說明厥陰的緣由。我曾考究陽明證沒有下利的論述，只有與少陽合病時才有，少陽木克土而導致下利。如果自行下利，則是陽氣下陷，必死。然而傷寒認為陽明沒有下利，是因為陽明是兩陽合明，屬熱，其手經更屬於燥金，經主閉合，於是燥熱易於閉結，津液易於耗竭。更遇到邪熱入腑，熱盛則為譫語，燥甚則為屎結，所以陽明沒有下利病。現在下利多出現於厥陰，是因為兩陰交盡的極點而復升，如同邪熱傳入陰分，屈曲不能伸展，於是順著陰氣下降而成為下利。所以下利證多見於少陰、厥陰。因為陽明燥金壓制木氣不得升發，於是成為厥陰下利之證。厥陰極盡而變為升發，又是蒼天之氣清淨，清氣貴在發越，《內經》說清氣在下則生飧泄。從傷寒邪熱傳變來說，陽明沒有下利證；但從經氣歸屬來說，陽明病下利也很多。陽明與太陰互為表裡，都屬於濕，經說「濕勝則濡泄」。陽明又屬燥金，一臟一腑，也常互相勝過。太陰勝則內外都濕，所以身體沉重而泄瀉；陽明勝則燥熱鬱結嚴重，也應該有燥屎，不一定是由外傳熱而後才有，所以應當用下法，豈止是傷寒呢？下利而便膿血的，用桃花湯主治。桃花湯方：

赤石脂（一斤半，一半篩過，一半銼碎），乾薑一兩，粳米一升。

以上三味藥，用水七升，煮到米熟，去渣，加入方寸匕（的藥末），每天服三次。服一次痊癒，就停止後續服藥。

衍義說：這是少陰證。少陰是腎水，腎寒則水盛，與血相搏，滲入腸間，積久化腐，於是成為便膿。成無己注說：下焦不能約束而裡寒，用赤石脂方寸匕，每天三次，一服痊癒則停止。澀以固腸胃虛脫，乾薑散寒，粳米補胃。然而赤石脂在血分則理血，在水分別理水，在脫證則固澀，在澀證則通行，所以知道它能行滯。本草用於治療難產、胎衣不下。乾薑不僅散寒，還能益寒止血。要讓諸藥進入腸胃，必須用粳米引導。雖然如此，也有不可固澀的情況，比如說便膿血可以用利法，利法豈不是行氣血嗎？然而氣血想要通行的不可用溫法，用溫法的不可用利法，二者實質相反。仲景兩方面都提出，後人不可不仔細審查。如果成注說陽明下利便膿血是協熱，難道陰經病都屬於臟寒，而沒有邪熱蓄積的嗎？病邪相互乘襲，不能一句話說盡。仲景不過是互相舉例，以等待後人斟酌處理罷了。熱利而裡急後重的，用白頭翁湯主治。

白頭翁湯方：白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。

以上四味藥，用水七升，煮取三升，去渣，溫服一升，不癒再服。

衍義說：這也屬於厥陰證中。成注說：熱傷氣，氣虛不利，則裡急後重。下焦虛，用極苦之味來堅固它。雖然如此，後重不能一概而論。前一條有下利脈沉弦的，下重，是因為氣虛寒不能升舉。但也有熱傷導致氣滯閉塞的，有血虛的，有血滯的，肛門痛也是這樣，不獨是氣虛不能升舉。大抵都是因為燥氣外鬱束斂所致。劉河間說下利是由於燥氣鬱於腸胃之外，濕氣聚於腸胃之內。又說血行則糞便自止，氣行則後重消除。解除燥鬱必須分寒熱的輕重，熱輕的用辛溫以行氣，熱重的用苦寒以治熱。張子和有歌說：休治風，休治燥，治得火時風燥了。血虛的補血，血滯的活血，血調則氣和，氣和則鬱解。用苦寒來治燥，難道只是堅固下焦之虛嗎？《金匱要略》對於下利這一證，單獨引用傷寒少陰、厥陰二篇的論述較多。然而其論述中又先指明屬於何經，現在則去除其經與各部所病之源，大概是因為傷寒有傳變之故，雜病則不問其傳變，隨所病之處而論述罷了。產後下利虛極，也用白頭翁湯，可以概見了。

下利之後更加心煩，按壓心下部位感覺濡軟的，是虛煩，用梔子豉湯主治。

梔子豉湯方：梔子十四枚（炒），香豉四合（綿裹）。

以上二味藥，用水四升，先煮梔子取二升半，加入香豉，煮取一升半，去渣，分兩次服。服一服後，如果得吐就停止。

衍義說：《傷寒論》中太陽病，用藥攻下後而虛煩的，仍然敘述在太陽證中。這裡一定是自發下利而虛煩，沒有其他原因，注釋說所以敘述在厥陰證中。雖然有兩經的差異，但是熱邪乘虛侵入，病煩則是一樣的，都用梔子豉湯之苦味，吐出客熱。

下利清穀（完谷不化），裡寒外熱，出汗而手足厥冷的，用通脈四逆湯主治。通脈四逆湯方：

甘草二兩，乾薑三兩，附子一枚（生用），蔥白四莖。

以上四味藥，用水三升，煮取一升二合，去渣，分兩次溫服。

衍義說：裡寒外熱，是陽氣被格拒於外。陽氣不能入內調和，所以下利清穀；陰氣不能外出調和，所以身體發熱。凡是汗出於陰，陽氣和則熱解。這裡的汗出是由於互相格拒，所以熱不去而陽氣反虛，不能布散到手足，如果厥冷不止則死，發熱汗不止也死。這兩個證候同時出現，仍然可以治療，是因為厥冷未到陽氣絕，汗出未到陰氣脫。方解見於《明理論》。然而還有可以說的：附子的熱性，走而不守，通行經脈，自裡達表，以至於手足，止汗治厥。乾薑的熱性，守而不走，內守臟腑，消穀養正，溫補中氣，以和陰陽，解除格拒。進一步調和二藥的走與守，使其適合使用。下利而肺痛的，用紫參湯主治。紫參湯方：紫參半斤，甘草三兩。

以上二味藥，用水五升，先煮紫參取二升，加入甘草，煮取一升半，分三次溫服。

衍義說：下利是腸胃病，卻說肺病是什麼原因？這是因為大腸與肺相合。大抵腸中有積聚，則肺氣不行；肺中有積聚，則大腸也不固。兩者互相為病。大腸病而氣塞於肺則痛，肺有積也痛。疼痛必須用通利之法。紫參，《本草》說主治心腹積聚，療腸胃中熱積，九竅可通，大小腸可利，驅逐陳積，開通道路。佐以甘草，調和其中外，氣通則病癒，積去則下利停止。注說這不是仲景的方，因為紫參不是仲景常用的藥。氣利（氣虛下利），用訶黎勒散主治。訶黎勒散方：訶黎勒十枚（煨）。上一味藥製為散，用粥飲調和，一次服下。

衍義說：治病有輕重。前面所說的氣利，只是通利小便；這裡則是通利大便。因為氣結的地方，陰陽不同。舉這兩者為例，六經都可以結滯而為利，各有陰陽。訶黎勒有通利和收澀兩種作用，通利可下涎、消宿食、破結氣；收澀可固腸脫。佐以粥飲引導腸胃，更能補虛。