嘔吐噦下利病脈證第十七（3）

橘皮二升、竹茹二升、大棗三十枚、生薑半斤、甘草五兩、人參一兩。

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，溫服一升，每日三次。

〔衍義〕中焦就是脾胃。土虛弱，那麼在下的木氣就能夠來剋制它，而穀氣因此不能宣通，變成噦逆。用橘皮來調理中氣並使其升降正常；人參、甘草補土的不足；生薑、大棗宣發穀氣，並散其逆氣；竹茹性涼，得金之正氣，用來降膽木的風熱罷了。

六腑之氣絕於外的，手足寒冷、氣往上衝、腳蜷縮。五臟之氣絕於內的，下利不止，下利嚴重的，手足麻木不仁。

〔衍義〕六腑主表屬陽，五臟主裡屬陰。陽是衛氣，陰是榮血。六腑氣絕，衛氣先不能運行於體表，所以手足寒冷。陽主上升，在呼吸中為呼氣，外絕則氣往上出，外出而不返回，則下部氣絕，下部氣絕則筋脈拘急，所以腳蜷縮。五臟氣絕，榮血先不能運行於內，則陰氣離去，大便屬陰，所以下利不止，嚴重時血離散於外，所以手足麻木不仁。

下利脈象沉弦的，有裡急後重；脈大的，為病未停止；脈微弱而數的，為即將自行停止，雖然發熱也不會死。

〔衍義〕張仲景《傷寒論》厥陰證中的注釋說：沉脈主裡，弦脈主拘急，裡氣不足主裡急後重；脈大則病進，為下利未止；脈弱而數的，是邪氣微弱而陽氣恢復，為即將自行停止，雖然發熱，正是由於陽氣勝，並非邪氣逆亂。成無己的注釋如此。然而弱陰不能抵擋所回之陽，發熱嚴重的，也必須治療，只是不會死罷了。恐怕也不宜太熱。《內經》說：下利發熱者死。雖然如此，不僅是厥陰，少陰下利也是這樣。《傷寒論》說：脈緊下利，脈突然微弱，手足溫暖的，下利自愈。又說：下利手足不逆冷，反而發熱的，不死。這些都是針對少陰下利說的，不是滯下的下利。滯下則多熱，如果更加發熱，必定難治。

下利手足厥冷，沒有脈搏的，用艾灸後不轉溫，如果脈搏不恢復，反而輕微氣喘的，死。少陰脈弱於趺陽脈的，為順證。

〔衍義〕手足是諸陽的根本，十二經脈由此起始。理論說：脈是血之府，氣主溫煦，血主濡養，所以氣主管脈的跳動，血充實脈的形體。血不能自行到達，必須依靠氣來運送，氣就是陽，就是火。如果陰寒之氣盛，那麼陽火之氣衰，不能布散通達於經脈，津液也不能運行，積聚而下利，所以脈搏消失而手足冷。如果殘存的陽氣還根於體內，在臟中尚未耗盡，就用艾灸接引孤獨殘留的火，布散於經脈，手足溫暖則生；如果陽氣已經在臟中斷絕，呼吸之氣停止，用艾灸，無根的陽氣反而隨著艾火向上炎，奔迫成為氣喘而脫離，所以死。趺陽脈是胃脈，屬土；少陰脈是腎脈，屬水。「負」就是被剋制。如果少陰脈被趺陽脈剋制，這是後天之陽尚存，陰寒之氣還可以挽回。仲景說下利脈不出屬於少陰，應灸少陰穴。這裡雖然沒有說所灸的部位，但屬於厥陰證中，那麼必定應當灸厥陰的穴位。下利有微熱而口渴，脈弱的，會自行痊癒。

〔衍義〕這一條也在厥陰證中。從上一條發熱下利來看，似乎相同但實際有別。因為脈弱數是陽氣恢復而陽勝，只說不死罷了。這裡脈獨弱，是陰氣退而陽氣復，在表出現微熱，在裡出現口渴，終究不與熱甚更勝的情況相同，所以說自愈。雖然如此，病情在於審察毫釐之差，不僅熱有微甚之別，口渴也不能一概而論。例如少陰傷寒五六日，自利而渴，小便白的，則是腎虛，引水自救。病情的變化多端，豈是一句話可以說盡的呢？

下利脈數，有微熱和出汗，會自行痊癒。如果脈緊，則為病未解除。

〔衍義〕在厥陰證中，注釋說：下利是陰證，脈數是陽病，陰病見到陽脈則生。微熱汗出，是陰氣得以疏通。雖然如此，本經也自有陰陽進退復位的意義。為什麼呢？《內經》說：厥陰之下，中氣為少陰。厥陰是兩陰交盡而陽氣才恢復，陰是其本，陽是其標，從本則寒，從標則熱，所以厥陰不治標本，而從中氣（少陰）治療。這裡的下利，是其本陰寒太過；微熱是其標的陽火恢復。陽復則內在的陰邪隨之出表，發熱汗出而散，散則標本和諧，不治自愈。如果脈緊，是寒邪勝，所以病未解除。

下利脈數而口渴的，會自行痊癒。如果不愈，必定會便膿血，因為有熱的緣故。

〔衍義〕張仲景在少陰證中，下利便膿血的都屬於虛寒，用桃花湯主治，如果有積聚的則用刺法。這裡厥陰證便膿血是什麼原因？大概因為脈數而有熱。少陰用桃花湯主治的，脈必定不數。這裡的脈數不是原先有熱，而是起初因陰盛，後來陽氣恢復戰勝了它，所以脈數。脈數而口渴，會自行痊癒，因為陽氣恢復可以退去陰寒。如果不癒，則是陽復太過，更加戰勝了陰，迫使陽熱下迫而便膿血。不像上一條微熱而渴、脈弱的，脈弱則熱不厲害，不厲害就不能更勝，只與陰氣調和罷了。脈數而下利又不止，所以成為協熱下利。下利脈反而出現弦脈，發熱、身體出汗的，會自行痊癒。

〔衍義〕這個脈起初不弦，後來才弦，所以說「脈反弦」。弦脈必定輕虛，是春脈，顯示少陽之氣升發了。陽氣長久被陰寒所覆蓋，下陷積聚液體形成下利，一旦得到升發，攻擊陰邪，隨之出表，發汗而散，所以下利自愈。與上一條脈數微熱汗出不同，但其從表而解的道理則相同。下利而伴有氣滯的，應當利其小便。

〔衍義〕下利氣者，是氣與邪一同下陷。由於氣不化，導致水穀不分，都向下注入下焦而成為下利。然而陰氣先通暢則陽氣運行，氣行則水穀分而利止。下利寸脈反而浮數，尺中自澀的，必定便膿血。

〔衍義〕這個證在《傷寒論》厥陰篇中說：寸脈候陽，尺脈候陰；陽為氣，陰為血。下利本來屬於陰寒之病，應當脈沉，現在反而寸脈浮數，則是陽盛於上，而下面不能與陰和順。陰就是血，血不能與氣和順，則不榮養經脈，不能藏於肝，則散入腸胃，所以尺脈澀，血積聚成為膿。必須用通利的方法排出它。下利完穀不化，不可攻其表，汗出後必定脹滿。

〔衍義〕成無己注釋說下利屬於胃虛。胃是津液之府，發汗則津液亡失，所以胃更加虛弱，必定脹滿，確實如此。為什麼張仲景不把它敘述在陽明、太陽病中，而敘述在厥陰證中？大概有道理。完穀不化難道不是飧泄嗎？《內經》說：清氣在下，就生飧泄。清陽之氣就是蒼天之氣，從肝木而生，少陽主生氣。它的氣應當向上升發，如果反而向下，那麼穀氣不能升轉，所以食物進入就完整排出。清陽下陷，就是少陽之氣伏藏於厥陰之中。現在不從厥陰來啟動少陽之氣，反而攻擊無辜的表，強行發散胃中穀氣的津液，所以使胃虛而產生脹滿。

〔補辯〕厥陰下利與一般下利有別。為什麼稱為厥陰？因為邪氣傳到了這條經。經為什麼下利？因為厥陰經雖然不是臟，但從裡循行，所以厥陰必定下利。厥陰下利有本經的現證。為什麼說不敘述在太陽、陽明病中？如同二陽經也有下利，這是協熱下利，但還有先救裡的說法存在。為什麼先生也對此不明白？下利脈沉而遲，病人面色微紅，身體有微熱，下利完穀不化的，必定會昏冒汗出而病解，病人必定輕微手足厥冷。之所以如此，是因為他的面部戴陽（虛陽浮越），下部虛弱的緣故。

〔衍義〕成無己注釋說：下利完穀不化，脈沉而遲，是裡有寒；面色微紅，身體有微熱，是表邪未解。病人因為下部虛弱逐漸出現厥冷，表邪想要解除，在將要出汗的時候，因為裡氣先虛，必定會昏冒然後汗出而解。依我看來，仲景敘述六經形證，未嘗不是從表傳入裡，豈能因為身體微熱就認為是表邪未解呢？怎麼知道不是因為邪氣進入厥陰呢？厥陰氣化為裡寒，格拒陽氣於外而如此。裡寒則下利完穀不化，必定輕微厥冷；陽氣被格拒於外，則身體微熱；格拒於上，則面色紅，所以說「面戴陽」而下虛。下虛就是下部無陽。然而陽氣想要恢復，必定深入與陰氣爭鬥，陰氣雖然不能格拒，但仍然散走而引發其陽氣，而陽氣不能宣通，鬱熱神昏，所以成為昏冒。昏冒之後陽氣戰勝，陰氣外出而為汗。

下利之後脈搏消失，手足厥冷，一晝夜後脈搏恢復，手足轉溫的，生；脈搏不恢復的，死。

〔衍義〕這也在厥陰證中。脈是氣血的徵候。下利脈絕，不僅無陽，而且無陰。氣血是養神的，氣血亡失，脈就斷絕。一晝夜後恢復，手足轉溫，這可以見到氣血只是暫時停息罷了，所以生。脈不恢復的，是氣血亡失了，所以死。所謂生，不是不治療而自然生，而是救治其氣血，止住其下利。如前條無脈而厥的，用艾灸，也是治療而生。又少陰下利完穀不化，手足厥逆，脈微欲絕的，用通脈四逆湯治療；下利止而脈不出，加人參補正，以救其亡血。病有兩經的不同，但厥冷而無脈則是一樣的。這個證候，下利停止、手足轉溫、脈搏恢復，才可以治療。

下利腹部脹滿，身體疼痛的，先溫其裡，然後再攻其表。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。

〔衍義〕出自厥陰證中。因為內有虛寒，所以下利腹脹滿；表邪未解，所以身體疼痛。以下利為重，先治其裡，後治其表。如同《傷寒論》太陽證中，因醫生誤用攻下，接著出現下利完穀不化、身體疼痛的，應當先用四逆湯治其裡，等到大便正常，然後用桂枝湯救其表，就是這個意思。