嘔吐噦下利病脈證第十七（1）

（一篇論述、二十七條脈證、二十三首方劑）凡是嘔吐的患者體內有癰腫化膿，不可以止嘔，等到膿液排盡自然會痊癒。

〔衍義〕上卷所述肺癰病證，必定先咳嗽，而且長久之後吐出像米粥一樣的膿液，桔梗湯、白散都可以主治。但這裡沒有說明癰腫所在的位置，由此可知不是肺癰。經典說：熱邪聚集在胃口而無法運行，胃脘就會壅塞。胃脘屬於陽明經，陽明經氣上逆就會嘔吐，所以膿液不是從咳嗽排出，而是從嘔吐而出。膿液也不像肺癰那樣如米粥狀。膿液從胃脘出來，是從濕邪變化而凝結聚積。如果像凝結的痰塊或蛤肉一樣，就說不可以治療，也不必去止嘔。嘔吐是因為膿液瘀積，熏蒸穀氣所致，所以會嘔吐。如果膿液排出，嘔吐自然會停止。癰腫在胃脘上口的情況是這樣；如果超過中段，位於肺的下方，那麼膿液就不會從嘔吐排出，而是會從大便排出。

先嘔吐然後口渴的，這是病情將要解除。先口渴然後嘔吐的，是水飲停滯在心下，這屬於飲證患者。嘔吐的患者本來應該口渴，現在反而不渴，是因為心下停留著支飲的緣故，這屬於支飲證。

〔衍義〕《傷寒論》中說嘔吐大多有原因，因於熱、因於寒、因於水、因於飲，都屬於胃部的病證。這裡單獨針對水飲，分為三節來說明。第一段：先嘔吐然後口渴的，是因為水飲導致嘔吐，嘔吐後水飲除去，水飲除去則陽氣恢復，但津液還沒有輸布，所以口渴。雖然口渴，最終因為病邪去除、正氣恢復而必定會解除。第二段：先口渴然後嘔吐的，就是前面痰飲條中所說，用小半夏茯苓湯主治。第三段：本來口渴，現在反而不渴，也是痰飲條中所說，用小半夏茯苓湯主治。

問道：病人脈象數，數代表熱，應當能夠消化穀物、增進飲食，反而出現嘔吐，這是為什麼？老師說：因為發了他的汗，使得陽氣微弱，膈間正氣虛弱，脈象於是變數。數是外來的邪熱，不能消化穀物，是由於胃中虛冷的緣故。脈象弦是虛的表現，胃氣已經消耗殆盡，早上吃的東西晚上就吐出來，變成了胃反病。寒邪在上部，醫生反而用瀉下法，現在脈象反而變弦，所以稱之為虛。

〔衍義〕凡是脈象用來診察疾病，陽氣旺盛則脈數，陰氣旺盛則脈遲。現在說陽氣微弱而脈象數，脈數同時胃中寒冷，這個道理在哪裡？大體上脈象與疾病不能一概而論。這裡的脈數是由於藥物的遺留熱邪所停留；胃中寒冷則是由於陽氣不足所導致。為什麼呢？中焦是陰陽的分界，發汗的藥方必定使用辛溫發散的藥物。不應當發汗而發汗，損傷了中脘的陽分，導致陽氣微弱、膈間正氣虛弱，藥物的遺留熱邪從陰分轉變，於是形成數脈。古人稱為「客熱」，並不是陽氣旺盛。雖然有客熱，但胃中的陽氣不足，所以說胃中虛冷。醫生反而用寒涼藥瀉下，又損傷了陰分的陽氣，所以脈象變弦。上下的陽氣都不足，雖然到了日暮行陰的時候，陽氣也不能進入下焦，於是糟粕不能輸送，大小腸不能傳輸運送，也不能安穩地留於中焦，必定會吐出來。所以說胃氣沒有剩餘，早上吃進去晚上就吐出來。寸口脈微而數，微代表沒有氣，沒有氣則營氣虛，營氣虛則血不足，血不足則胸中寒冷。

〔衍義〕這一條只敘述脈象而不敘述症狀，為什麼？上一條以脈數為客熱，這裡單獨說氣血虛又是為什麼？也是承接上一條來說的。上一條因為汗法、下法的過失而導致脈象如此；這一條則是因為上焦營衛的功能不足，也導致反胃的證候，所以不再重複敘述症狀，只說脈象的本來樣貌。陽脈應該是活動而健運的，陰脈應該是沉靜而內收的，兩者協調和合，不剛不柔，不疾不遲。現在脈微而數，微是失去陽的徵象，數是失去陰的本體，哪裡只是客熱而已呢？胸中是營衛的海洋，營衛虛弱而不能充滿於胸中，所以胸中寒冷。營衛之氣出入臟腑，健運全身，本來生於穀物，又能消化穀物。營衛沒有穀物就不能充實，穀物沒有營衛就不能消化。所以胸中寒冷，也必定導致胃不能接納穀物。王冰解釋《內經》說：食物吃進去又吐出來，這是沒有火（陽氣）的緣故。雖然稱之為冷，但應當以正氣不足來看待。正氣是陰陽的精華，既非寒也非熱，是沖和純粹的，不應當把它當作寒邪，與寒邪同樣治療。如果用熱藥治療寒邪，不僅反而助長了客熱，而且還會耗損氣、損傷陽氣。所謂的客熱，不僅是上一條藥物遺留的熱邪，如果五臟的厥陽之火侵襲剋制中土，也都足以形成客熱，何況多半是由於七情鬱結而引發的呢？那些膏粱厚味的變化，都足以形成客熱，怎麼可以再投以熱藥呢？唉！世人治療這種病，不是用丁香、附子，就是用生薑、肉桂，誰知道正氣究竟要如何才能恢復呢？

趺陽脈浮而澀，浮代表虛，澀代表脾臟受損。脾臟受損就不能運化磨穀，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，隔夜的食物不消化，這叫做胃反。脈象緊而澀的，這種病難以治療。

〔衍義〕趺陽是胃脈經過的地方，所以診候胃脈必定要在這裡。脾與胃以筋膜相連，都屬於土，但土有陰陽之分。胃是陽土，脾是陰土。陽主氣、主活動，陰主血、主靜止。現在說脾受傷而不能磨穀，為什麼？這是陰陽互為體用的道理。因為陽參與到陰中，陰就能夠活動而不至於凝結；陰參與到陽中，陽就能夠穩固而不至於飛散。所以脾能夠活動，脈就不會澀；胃能夠穩固，脈就不會浮。如果脈浮，則是胃氣虛弱，穀物不能腐熟；脈澀，則是脾血受傷，穀物不得消磨。因此在早晨陽氣旺盛時吃進去的東西，到了晚上陰氣行時就會吐出來；在晚上陰氣行時吃進去的東西，到了早晨陽氣行時也會吐出來。這是因為胃與脾兩者都虛，不能相互配合，無法轉輸到大小腸的緣故。

河間說：趺陽脈緊是難以治療的。胃的上脘血液枯竭，連同膈間都乾澀不利，食物不能嚥下。脾統攝血液，血液枯竭，連同大小腸都乾枯，糟粕不能消化，食物雖然吃進去，也必定會吐出來。病人想要嘔吐的，不可以使用瀉下法。

〔衍義〕想要嘔吐，是因為病邪在陽分。如果使用瀉下法，不僅違背了治療陽分的原則，又反而損傷了沒有過錯的陰分。豈只是引發反胃而已？它的危害說都說不完啊！

呃逆且腹部脹滿的，觀察他的前後二便，知道哪個部位不通利，通利它就會痊癒。

〔補註〕噦是沒有東西但有聲音的意思。腹部脹滿屬於實證，實證則氣機上逆而發生呃逆。所以必須審察證候，觀察他的前後二便哪個部位不通利來通利它，那麼脹滿消除而呃逆自然停止。嘔吐且胸部脹滿的，用茱萸湯主治。茱萸湯方

吳茱萸（一升，洗過） 人參（三兩） 生薑（六兩） 大棗（十二枚）

以上四味藥，用水五升，煮取三升，溫服一升，每天服三次。

〔衍義〕《傷寒論》用這個方治療「食穀欲嘔」的陽明證，是因為中焦有寒。吳茱萸能治療內寒、降逆氣，人參補益陽氣，大棗緩和脾氣，生薑發越胃氣，並且散逆止嘔。逆氣下降，胃的陽氣運行，那麼腹痛就會消除。這是脾臟陰氣過盛上逆犯胃，以及腎、肝下焦的寒邪上逆到中焦所導致的，就用這個方來治療。如果病位不在中焦，而是其臟腑本身有久寒的，則用該臟腑的藥物來化解。例如厥陰病出現手足厥冷、脈細欲絕、內有久寒的，就在當歸四逆湯中加吳茱萸、生薑。乾嘔、吐涎沫、頭痛的，用茱萸湯主治。

〔衍義〕這個證候在《傷寒論》厥陰證中，成無己注釋說：乾嘔吐涎沫是裡寒，頭痛是寒氣上攻。用這個方溫裡散寒。與上一條「嘔而腹滿」的病證不同，但用藥相同，因為都是厥陰之氣侵犯脾土的緣故。嘔吐且腸鳴、心下痞滿的，用半夏瀉心湯主治。半夏瀉心湯方

半夏（半升） 黃連（一兩） 人參（三兩） 乾薑、甘草（各三兩） 黃芩（三兩） 大棗（十二枚）

以上七味藥，用水六升，煮取三升，溫服一升，每天服三次。

〔衍義〕《傷寒論》中，嘔吐且心下痞滿的，有的屬於半表半裡，有的屬於裡證。半表半裡的用瀉心湯治療；屬於裡證的則用十棗湯、大柴胡湯。如果心下痞滿、腹中鳴響、有水氣不通利的，則用生薑瀉心湯治療；有下利、完穀不化的，則用甘草瀉心湯治療。治療痞證而惡寒汗出的，用附子；關上脈浮的，用大黃。心下痞又不僅用瀉心湯治療，有時用解表法，有時用和裡法，有時用吐法或下法，有時調理虛弱之氣，隨證之所宜而施治。從現在來看，這個證候是由於陰陽不分，阻塞不通，留結在心下成為痞滿，於是胃中空虛，客氣上逆成為嘔吐，向下走則成為腸鳴。所以用這個湯方來區分陰陽，使水升火降，那麼留結的就能去除，虛弱的就能充實。成無己注釋說：這個方中黃連、黃芩的苦寒入心，以降陽而升陰；半夏、乾薑的辛熱，以走氣分而區分陰、運行陽；甘草、人參、大棗的甘溫，補中焦而交合陰陽，通達上下。乾嘔而腹瀉的，用黃芩加半夏生薑湯主治。黃芩加半夏生薑湯方

黃芩（三兩） 甘草、芍藥（各二兩） 半夏（半升） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）

以上六味藥，用水六升，煮取三升，溫服一升，每天服三次。

〔衍義〕《傷寒論》說：太陽與少陽合病，自然下利，如果嘔吐，有用黃芩加半夏生薑湯主治。成無己注釋：太陽與陽明合病，自然下利，屬於表證，用葛根湯發汗；陽明與少陽合病，自然下利，屬於裡證，可以用承氣湯瀉下；太陽與少陽合病，屬於半表半裡，則用這個湯來和解。論述方藥的主治，則說：黃芩的苦味、芍藥的酸味，用來收斂腸胃之氣；甘草、大棗的甘味，用來補益腸胃之虛弱；半夏、生薑散逆氣。各種嘔吐，穀物不能嚥下的，用小半夏湯主治。

〔衍義〕嘔吐而穀物不能嚥下的，有寒證、有熱證，不能一概而論。屬於熱證的，就是王冰所說的「穀不得入，是有火也」。這裡則既非寒也非熱，是由於中焦停飲、氣機結滯而逆上，所以用小半夏湯。