水氣病脈證第十四（3）

腎水病的患者，腹部脹大，肚臍腫脹，腰痛，不能小便，陰部潮濕像牛鼻上的汗，腳部寒冷，面部反而消瘦。

[衍義]足少陰經脈，起於足心，沿內踝上行，貫穿脊柱，屬於腎臟，網絡膀胱，是胃的關口。現在水氣在腎，關口不通利，所以水液積聚，形成腹部脹大、肚臍腫脹、腰痛、不能小便。腎是水之海，水在海中，味道必然是鹹的，鹹味會滲出到陰囊外面，潮濕如牛鼻上的汗。鹹水病發作，則心火必然退卻而衰弱，只剩下孤陰，所以腳冷。心火退伏，則榮衛諸陽都退卻，不能榮養上部，而脾胃的穀精也不能循經脈上達面部皮膚，所以消瘦。

老師說：所有有水腫病的，腰部以下腫，應當通利小便；腰部以上腫，應當發汗才能痊癒。

[衍義]區分腰以上和腰以下用利小便和發汗的方法，為什麼？因為身體上半部屬於天，是陽；身體下半部屬於地，是陰。身體的腠理通行天分的陽氣，小便通利地分的陰氣。所以水停在天分（上半身）的，打開腠理使水從汗散發；水停在地分（下半身）的，疏通它的出口使水自行排出。這就是《內經》中「開鬼門、潔淨府」的方法。

老師說：寸口脈沉而遲，沉主水，遲主寒，寒水相互搏結。趺陽脈伏，水穀不化。脾氣衰弱則大便如鴨糞般清稀，胃氣衰弱則身體腫脹。少陽脈低弱，少陰脈細小。男子則小便不利，婦人則月經不通。經脈是血運行的通道，血不通利，則化為水，稱為血分。

[衍義]仲景的脈法，寸口脈常常與趺陽脈合參。為什麼？因為寸口屬於肺，是手太陰經所過之處。肺朝百脈，十二經各按時辰在寸口顯現。脾胃二經出現在右關脈。胃是水穀之海，五臟都稟受胃氣，所以胃又是五臟的根本，因此經脈尤其是諸經的要領。邪氣如果侵犯胃，一定要再診趺陽脈。趺陽脈在足背衝陽穴，是胃脈的來源。這一條寸口沉為水、遲為寒，不是外來的邪氣，而是脾胃和衝脈二海的病。因為水穀之陽不布散，則五陽虛竭，虛竭則生寒；下焦血海之陰不生化，則陰氣內結，內結則生水。水寒相互搏結，十二經脈都隨著所稟受的而變化，在寸口顯現出來。脾與胃相表裡，脾氣衰弱，就不能為胃運行津液，導致清濁不分於內，而成為鶩溏（大便清稀）。胃氣衰弱，就不能運行陽氣於三陽經，導致陽道不通於體表，則身體的肌肉都腫脹。這兩條經脈既不暢通，則趺陽脈就伏藏了。邪氣在血海，血海是衝脈所主管的。衝脈與腎的大絡同出於腎下，男女天癸的盛衰都與此相關。《內經》說：腎是作強之官，技巧從這裡產生。從越人（扁鵲）開始將兩腎分左右，右腎是男子藏精施化、女子系胞成孕的地方，那麼衝脈和任脈正是它所使用的脈絡。王叔和將兩腎分為左右尺部，都歸屬於足少陰經；其表裡的腑，也一起用膀胱足太陽經來配對。但在左尺足太陽下注釋有一種說法，與三焦為表裡。我曾考察其由來，出自《靈樞》，說足三焦的下輸出於委陽穴，是太陽經的別絡；手少陰經也與太陽經的正經同行，入絡膀胱，約束下焦，實則為癃閉。又說：三焦是中瀆之腑，水道從這裡出來；膀胱是孤腑。現在邪氣搏結於血海，血海屬於右腎之臟，三焦是其腑。因此男女也必須從陰陽氣血表裡來區分：在女子則是其陰（血海）生病，在男子則是其陽（三焦）生病。衝脈不在十二正經之列，附屬於足少陰脈。所以男子少陽脈革，為三焦氣不化，氣不化則小便不利。婦人少陰脈細，則月經不通。經脈是血，血不通利，則化為水，名為血分。雖然如此，小便不利因於水者，不僅因為氣，也有因血所致。如前所用蒲黃散等方治療血分，大概可以看出。

問道：病人苦於水病，面目身體四肢都腫脹，小便不利。診脈時不說水病，反而說胸中痛，氣上衝咽喉，像有烤肉堵住，應當微有咳嗽喘息。確實如老師所說，那麼脈象是什麼類別？老師說：寸口脈沉而緊，沉主水，緊主寒，沉緊相搏結，結在關元。開始時病情輕微，年輕時不覺得，陽氣衰弱之後，榮衛相互干擾，陽氣損傷陰氣旺盛，結聚的寒邪微微活動，腎氣上衝，咽喉堵塞，脅下結痛。醫生以為是留飲而用峻下藥，氣逆不除，病不癒。後來又用催吐法，導致胃家虛煩，咽喉乾燥想喝水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。又用葶藶丸下水，當時好像稍有好轉，但飲食過度，腫脹又像從前，胸脅疼痛，好像奔豚病。水氣上溢，則浮腫咳喘氣逆。應當先攻逐沖氣使之停止，然後治療咳嗽。咳嗽停止，喘息自然痊癒。先治療新病，舊病（水病）應該放在後面處理。

[衍義]這是水病，診脈時不說水病，反而說胸中痛等病，當時記錄的人覺得奇怪。其實並不奇怪，這是從色脈來說的。脈沉為水，緊為寒、為痛。水寒屬於腎，足少陰經脈從腎上行，貫穿肝膈，進入肺中，循喉嚨；它的支脈從肺出來絡心，注入胸中。凡是腎氣上逆，必定衝脈與之並行，因而產生沖氣，沿著它所經過的脈絡，到處與正氣相擊而形成病。要知道這個病開始於關元。五臟六腑在體內有強弱榮枯，都表現在面部，分五官五色來辨別。關元是下紀，是足三陰經和任脈會聚的地方。寒結在關元，其腎部（面部對應腎的部位）的顏色必定微枯而黑，可知是久痹之證，不是一天形成的。等到陽氣衰弱之後，榮衛失常，陰陽反作，寒結的邪氣沖腎氣而上行，於是產生這些證候。醫生不治療其沖氣，反而用吐下法，於是損傷了胃，導致水穀不化，津液不行，而口渴想喝水，小便不利。因此水氣泛溢到面目四肢，浮腫並至，沖氣乘虛更加發作，更有像奔豚喘咳的現象。必須先治療其沖氣的本源，沖氣停止，腎氣平復，則諸證自然痊癒。若未痊癒，應當補陽瀉陰，行水扶胃，疏通關元久積的痹結，按次序施治。

風水病，脈浮，身體沉重，出汗怕風的，用防己黃耆湯主治。腹部疼痛的加芍藥。（方劑見濕病篇）

[衍義]脈浮是表證，汗出惡風是表虛，身體沉重是水氣停留於分肉之間。防己治療風腫水腫，疏通腠理；黃耆溫暖分肉，補益衛氣虛弱；白朮治療皮膚風邪、止汗；甘草調和藥物、補益脾土；生薑、大棗辛甘發散。腹部疼痛的，是陰陽之氣阻塞，不能升降，所以加芍藥收斂陰氣。

風水病，怕風，全身都腫脹，脈浮，口不渴，持續自汗出，沒有大熱，用越婢湯主治。越婢湯方：

麻黃六兩，石膏半斤，生薑三兩，大棗十二枚，甘草二兩。

以上五味藥，用水六升，先煮麻黃，去掉上層浮沫，放入其他藥，煮取三升，分三次溫服。怕風的，加炮附子一枚。風水病的，加白朮四兩。（出自《古今錄驗》）

[衍義]榮是陰，水也是陰；衛是陽，風也是陽。各自從其同類。水寒則傷榮，風熱則傷衛。脾是榮的根本，胃是衛的來源。榮受傷，胃就相應生病；脾生病，則陰氣自結，不能與胃和諧以運行津液；胃生病，則陽氣自壅，不能與脾和諧以輸送穀氣。於是榮衛不能接受水穀的精悍之氣，所以氣自行削弱，不能充實腠理而怕風，不能充滿肌肉皮膚，只有邪氣自行布散，所以全身都腫。其脈浮，就是第一章所說的水風脈浮。持續自汗出，是因為風有時打開了腠理。沒有大熱，只因為風熱在衛，而衛本身不能形成熱。口不渴，是因為內無積熱，外無大汗，津液不耗，所以不渴。用越婢湯主治。這與前一條所說的里水脈沉相反，為什麼也用這個方治療？因為里水是脾之三陰氣結而化水，不能升發，所以用這個湯發散。此證表虛惡風、持續自汗出，也是想要發越中焦的穀氣，以輸送給榮衛。東垣說：上氣不足，推而揚之。這兩個證雖然有表裡之分，都應當發越脾氣，用一個湯來治療。有人說：麻黃能調血脈，開毛孔皮膚，散水寒；石膏解肌退風熱。現在不談藥性，卻說發越脾氣來治癒疾病，為什麼？回答說：仲景命名方劑，如青龍、白虎，各有所主，難道越婢是隨意命名的嗎？天與人、萬物之氣都是相互貫通的。邪氣侵犯人體，必定停留在同類之處。應當藉助同類之物來驅除它，則用力少而成功多。不僅驅除邪氣，而且能發越脾氣，沒有一味藥與此無關，這難道不是仲景有意這樣命名方劑嗎？五臟各有其陰陽，唯獨脾和胃居中而分屬陰陽。脾主陰，胃主陽。從流動的角度說，土固然是五行之一；從生成的角度說，則四氣都依賴土而後形成，所以萬物生於土，死也歸於土。但土不僅獨自成全四氣，土也從四維而後成，不僅是火生土而已。所以四氣中水之陰，對應於脾；風熱之陽，對應於胃。飲食五味寒熱，凡是進入脾胃的也是如此。一旦有所干犯，則脾氣不和，胃氣不清，而水穀不能化生精微，以營養營衛而充實陰陽。然而甘味是土的本位，脾氣不清，用甘寒來清之。要使之運行，必須走經脈；要使之結合，必須通經隧。經隧是臟腑相通之別脈。所以麻黃的甘熱，從陰血走手足太陰經到達皮膚，行氣於三陰，以去除陰寒之邪。石膏的甘寒，從氣分走手足陽明經到達肌肉，行氣於三陽，以去除風熱之邪。用其味之甘以入土，用其氣之寒熱以調和陰陽，用其性之善走以發越脾氣。更用甘草和中，調和寒熱緩急。二藥相合，協同成功。必須用大棗補脾中之血，生薑之辛益胃中之氣。惡風者陽虛，所以加附子以入陽；風水者，則加白朮以散皮膚間的風水之氣，發出穀精以宣通榮衛，作為麻黃、石膏的使藥，引導它們入土。越婢的名稱，不是很恰當嗎？