痙濕暍病脈證第二（4）

傷寒病八九天，風邪與濕邪互相搏結。身體疼痛煩躁，不能自己翻身。不嘔吐也不口渴，脈象浮虛而澀的，用桂枝附子湯為主治療。如果大便堅硬，小便通暢的，去桂枝加白朮湯為主治療。桂枝附子湯方

桂枝（四兩，去皮） 生薑（三兩，切片） 附子（三枚，炮製，去皮，破成八片） 甘草（二兩，炙） 大棗（十二枚，擘開）

以上五味藥，用水三升，煮取一升，去除藥渣，分三次溫服。白朮附子湯方

白朮（二兩） 附子（一枚半，炮製，去皮） 甘草（一兩，炙） 生薑（一兩半，切片） 大棗（六枚）

以上五味藥，用水三升，煮取一升，去除藥渣，分三次溫服。服第一次後感覺身體麻木，約半天後再服第二次，三次全部服完。病人會像刺蝟一樣（毛髮豎起），不要奇怪。這是因為白朮與附子共同運行於皮膚之中，驅逐水氣尚未完全消除的緣故。

〔衍義〕按：此病症也出自《傷寒論》。注釋說：傷寒與中風，到了八九天，邪氣多在裡，必定不會有疼痛之苦。如今病程天數已多，反而身體疼痛煩躁不能自己翻身，這是風濕相互搏結的緣故。煩躁是風邪所致，身體疼痛不能翻身是濕邪所致。脈象浮虛為風，澀為寒濕。不渴不嘔，表明裡無邪氣。風濕都在經絡。給予桂枝附子湯，用桂枝疏散在表之風，用附子驅逐經中之濕。小便通利，大便堅硬，是津液不足。桂枝能發汗，耗傷津液，所以去掉它而加上白朮。雖然如此，從病症來觀察用藥，從用藥來觀察病症，因而知道身體不能自己翻身，不僅是濕邪所致，也是因為陽氣不充足，筋脈失去濡養，所以不能活動。想要去除陽氣不充足所導致的濕邪，必須用辛熱氣味的藥，這樣可以補其陽氣而驅逐其濕，與治療傷寒的方法相同。此病症使用附子大概就是這個緣故吧。因此即使大便堅硬但未形成微結的也用附子。如後面條文中身體疼痛不能屈伸，用附子甘草湯治療的，也是這個意思。否則身體疼痛、脈浮，是病在經絡，又沒有說有汗，必定要發汗才能解除。卻說服藥後像刺蝟一樣，難道不是因為陽虛不能耐受藥物驅邪的相互爭鬥而導致的嗎？

〔補註〕傷寒到了八九天，也算時間久了。既沒有傳變到其他經絡，也沒有進入腑臟，是因為風濕邪氣固執地留著。所表現的外症煩躁疼痛，是風邪；不能翻身，是濕邪；不嘔吐不口渴，是沒有裡症。其脈浮虛而澀，正好與之對應。然後知道風濕之邪在肌肉，而不在筋節，所以用桂枝來解表。不發熱是因為陽氣素來虛弱，所以用附子驅逐濕邪。兩者相合，自然不能留滯了。但是經書上說：被濕邪所傷的人，必定小便不利，大便反而稀溏。如今這個病人與此相反，可知膀胱的氣化功能沒有受傷，而胃腑的津液已經耗損了。又怎能用桂枝來發散呢？加白朮，是用來安和胃氣。然而白朮性燥，仲景為什麼又要乾燥已經結硬的大便呢？殊不知內部已經結硬，邪氣侵入必定容易，況且外部沒有熱症，必然可知是濕多風少。假如濕氣內入，將會出現先硬後溏的顧慮，所以用白朮、甘草來調和中氣，仍然用生薑、附子來驅散外邪。稍微轉變一下，便是因應不同病人而施治的大道。然而人的疾病沒有常規，精神狀態不同，仲景又怎能一一詳細告知呢？

風邪與濕邪互相搏結。骨節疼痛煩躁、抽掣疼痛，不能彎曲伸直，靠近就疼痛加劇。出汗、氣短，小便不暢，怕風不想脫衣服，或者身體輕微浮腫的，用甘草附子湯為主治療。甘草附子湯方

甘草（二兩，炙） 附子（二枚，炮製，去皮） 白朮（二兩） 桂枝（四兩，去皮）

以上四味藥，用水六升，煮取三升，去除藥渣，溫服一升，每天三次。初次服藥得到微微出汗就解除。能吃東西。如果汗出後又煩躁的，服五合。恐怕一升太多的人，服六七合為好。

〔衍義〕此方也出自《傷寒論》。注釋說：風邪則傷衛氣，濕邪流入關節。風濕相互搏結，邪氣擾亂經絡，所以骨節疼痛煩躁抽掣而痛，不能彎曲伸直，靠近就疼痛加劇。風邪偏勝則衛氣不固，出汗、氣短，怕風不想脫衣服，這是病在表；濕邪偏勝則水氣不行，小便不利，或者身體輕微浮腫，這是濕邪向外侵迫。此湯能散濕、溫經、固衛。看這個方與前面的意思相同，只是這個方不用生薑、大棗，因為有汗出，所以不再發汗。用白朮來祛濕取汗，也能改善氣短。

〔補註〕這一條方是風邪運行於皮毛關節之間，濕邪流注於腠理筋骨之際，阻遏正氣，不能宣通，於是導致疼痛到不能近身，不能彎曲伸直，這就是它的徵象。出汗、氣短、怕風不想脫衣服，是邪風襲入而中衛的正氣都虛弱了。小便不利、身體輕微浮腫，是內外被濕邪所困，膀胱的氣化功能不行。怎能不用甘草、白朮調和中氣，桂枝、附子祛除邪氣呢？但是此症比前一條更重，而且裡已受傷，為什麼反而減去附子呢？前一條風濕尚在體表，在體表的要利於快速去除；此條風濕一半已入裡，入裡的妙在於緩慢攻擊。仲景正是擔心附子多了則藥性猛烈且急促，骨節的孔竅未必能立即打開，風濕之邪怎能托出？只會使汗大出而邪氣不盡罷了。以甘草為君藥，是想要它緩和。調和中的作用短，而戀住藥力的作用長。這就是為什麼仲景在前一條用附子三枚，分三次服；此條只用二枚，初次服五合，恐怕一升太多，宜服六七合，全都是不想用盡劑量的意思。學習的人對於仲景的書有未理解的地方，就在本文中求索，自然會得到。太陽中暑：發熱、怕冷、身體沉重而疼痛，脈象弦細、芤、遲。小便後，突然畏寒毛髮聳立，手足冰冷。稍微勞動，身體就發熱，張口呼吸，前門齒乾燥。如果發其汗，則怕冷更厲害；用溫針，則發熱更厲害；多次用瀉下法，則淋病更嚴重。

〔衍義〕按：此病症也出自《傷寒論》。注釋說：疾病有在表、有在裡、有表裡俱病的。發熱、怕冷、身體沉重疼痛的，是表證中暑。脈象弦細、芤、遲的，是中暑脈象虛弱。小便後，突然畏寒毛髮聳立、手足冰冷的，是太陽經氣不足。稍微勞動，身體就發熱的，是勞動了陽氣而中暑立即發作。張口呼吸、前門齒乾燥的，是裡有濕邪。張口呼吸是喘喝，因為喘喝不止，所以前門齒乾燥。如果發汗來去除表邪，則外虛陽氣，所以怕冷更厲害。如果以溫針助陽，則火熱內攻，所以發熱更厲害。如果瀉下來去除裡熱，則內部虛弱而膀胱乾燥，所以淋病更嚴重。注釋雖然已經解釋了治療的過失，但對於應當救治的方法則沒有明確。我曾經思考過：此症屬於陰陽俱虛。脈象弦細是陽虛，芤遲是陰虛。所以溫針又損害其陰，發汗又傷害其陽。此症只適宜用甘味藥補益正氣，以解除其熱罷了。這就是《靈樞》所謂陰陽都不足，補陽則陰竭，補陰則陽脫，可以用甘味藥，而不能用剛烈之劑。

太陽中熱病，就是中暑。出汗、怕冷、身體發熱而口渴的，用白虎加人參湯為主治療。白虎加人參湯方

知母（六兩） 石膏（一斤，打碎） 甘草（一兩） 粳米（六合） 人參（三兩）

以上五味藥，用水一斗，煮到米熟湯成，去除藥渣，溫服一升，每天三次。

〔衍義〕此症也出自《傷寒論》。注釋說：出汗、怕冷、身體熱而不渴的，是中風。出汗、怕冷而口渴的，是中暑。然而沒有人明白其中的根本道理。這只是說中風初得表證，與自汗出、身熱、怕冷相似，唯獨以口渴不口渴來辨別罷了。唉，難道說中風始終沒有口渴的嗎？如果是傷寒中風，則都有背部微寒，以及時時怕風而口渴的，難道也用白虎人參湯治療嗎？這個病症出汗、怕冷、身熱而口渴，難道不與那些證候相同嗎？這是因為此證是當令的火氣酷烈地克制肺金。肺主氣，肺受傷則衛氣虛。然而太陽膀胱屬水主表，是肺金的子髒，母虛則子也不足。衛虛表不足，因此汗出、身熱、怕冷。《內經》說：心移熱於肺，傳變為膈消，膈消則口渴。都是相火傷脈所致。由此可知其關鍵在於救肺。石膏雖然能除三焦火熱，但仲景命名為白虎，是因為石膏的功效特別在於清肺，退肺中之火，所以用為君藥。知母也在肺中瀉心火，滋養水之源。人參生津，補益所傷之氣，作為臣藥。粳米、甘草補土，以資助肺金，作為佐藥。

太陽中暑，身體發熱、疼痛沉重，而脈象微弱。這是由於夏季被冷水所傷，水氣運行在皮膚中所導致的。用一物瓜蒂湯為主治療。一物瓜蒂湯方：瓜蒂（二十個）。以上藥材銼碎，用水一升，煮取五合，去除藥渣，一次服完。

〔衍義〕此證曾見《傷寒論》注釋說：脈虛身熱，是因傷暑而得。身熱脈微弱的是中暑，身體疼痛的是水邪。夏季感受暑熱，又用水灌洗而導致。用一物瓜蒂散服之。我曾觀察仲景關於中暑病，只出了三個證候，難道是偶然嗎？舉其端緒，將作為後世的準則。第一個闡明表裡俱虛，第二個論述中暑在表之熱，而這個是說外邪鬱遏令火而形成中暑。如果邪氣鬱遏令火，依此類推其病因，恐怕不可勝數。例如貪涼取風的、感受霧濕的、飲食生冷的、平素積熱的、陰血素虛不能耐受熱邪的、宿邪被感動的、處在陰濕之地的，凡是這些原因，都足以鬱遏其令火，而形成中暑之病。或輕或重，或表或裡，或虛或實，隨證發現。如果要論述治療邪氣、退熱，比較權衡，又豈能一句話說完呢？各家收集的方論，只是增多其證候，聚集其方藥，卻沒有明確說明其脈證屬於何種病因，損害於何經，用何藥為君來治療。如果不潛心研究仲景的書，我不相信那些隨意跟從方論的人，果真能切合病情嗎？《本草》說瓜蒂主治胸腹邪氣，都能吐下。此證因夏季被冷水所傷，水行皮中。而皮中難道不屬於表嗎？為何用此藥去除胸中之水呢？因為《內經》說形體受寒、飲用冷物則傷肺。況且皮膚是肺所合，內外相應。而且瓜蒂又能治療四肢浮腫、下水。而冷水在皮中的，不僅是灌洗所得能散，飲冷停水也能散於皮中，所以兩者都可用瓜蒂。嘉言綜合論述治療中暑，用白虎加人參湯、瓜蒂湯二方。

〔補註〕《金匱》治療中暑病，只出了兩個方劑。一個是白虎加人參湯，專門治療其熱。因為夏季的熱邪淫盛，必定僭越而上犯，傷及肺金，耗損其津液，用此方來救肺金、保存津液。孫思邈的生脈散、李東垣的清暑益氣湯，也是效法它的。一個是瓜蒂散，專門治療其濕。因為夏季的濕邪淫盛，向上發展為熱，也先傷及肺金。所以外漬的水濕，得以聚積在皮膚之間。皮膚，是肺的合。用瓜蒂散來搐引胸中之水，或吐或瀉而出，則肺氣得以不壅滯，而皮膚之間的水濕得以向下運行。為什麼後人只遵從仲景的五苓散作為範例，如劉河間的通苓散、張子和的桂苓甘露湯，並非不得導濕消暑之意，但尋求引申瓜蒂湯的製方原則，用來治療上焦濕熱而清肺金的，則完全沒有一個方劑。難道不知道無形的熱邪傷肺金，就用白虎加人參湯救治；有形的濕邪傷肺金，就用瓜蒂湯救治，各有其主治嗎？