痙濕暍病脈證第二（1）

（一篇論述、十二條脈證、十一首方劑）太陽病，發熱沒有汗，反而怕冷，稱為剛痙。

〔補註〕這是論述痙病，不是傷寒。如果不是寒邪，為什麼要用太陽來稱呼它？因為它的頭痛、腰脊痛和太陽傷營沒有不同，所以用太陽來確定它。然而既然說是太陽，又為什麼稱作痙？它的角弓反張，正是《內經》所謂的痙。痙也是由寒邪引起，所以寒邪鬱積而發熱，氣機閉塞皮毛，汗無從發出，完全是傷營的本證。不同的地方，只是不惡熱反而惡寒罷了。它之所以反惡寒，是什麼原因呢？因為這個人先前受到濕邪，後來又感受寒邪，兩陰相合就會寒。雖然發熱，終究被濕氣挾持，經絡筋節之間閉塞而不宣通，全身的陽氣鬱抑而不能向外發越，所以身體雖然發熱，而感覺上卻惡寒。再者，濕邪在筋節，則寒邪被它所持，於是留戀不去，正氣阻滯，邪氣獨留，又怎能指望它屈伸如常、轉運無礙呢？角弓反張是有來由的。稱為剛，是因為寒氣堅勁，本性使然。後世諸位名家，只有王海藏得到了這個道理，並擴充仲景之意，說三陽、太陰都會患痙病：項背反張屬於太陽；如果低頭視物、手足牽引、肘膝相交，是陽明痙；如果一隻眼或左右斜視，並有一手一足抽搐，是少陽痙；如果發熱腹痛、脈沉細，是太陰痙。這個論述固然很好，可惜沒有論及少陰、厥陰，以完備三陰的痙病。難道這兩條經脈的經絡，不屬於內外強硬、有類似太陰的症狀嗎？況且《靈樞》說：足少陰之筋，循脊內，挾脊上至項，與足太陽筋相合。其病在此，主要表現為癇瘛及痙。在外的陽病者不能俯，在內的陰病者不能仰。這難道不是少陰的痙病嗎？更何況厥陰肝臟主筋，又怎會有風寒過甚，卻不傷其筋，以致筋脈緛短的呢？這是可以觸類旁通的。太陽病，發熱出汗而不惡寒，稱為柔痙。

〔衍義〕這個症候也出自《傷寒論》。注釋說：太陽病發熱汗出是表虛，就應當惡寒；那些不惡寒的，是陽明病。現在發熱汗出而不惡寒，不是陽明症，而是太陽中風，又重複感受濕邪，成為柔痙。表虛感受濕邪，所以稱為柔痙，就是上一條所引《內經》的表裡兼濕內攻，大筋緛短、小筋弛長的痙病。所謂柔痙，並非不強直，只是剛痙強直而有力，柔痙強直而無力，這是它們的區別。

太陽病，發熱而脈沉細的，稱為痙，是難治的。

〔衍義〕這一條曾經出現在《傷寒論》痙病篇，那裏沒有說難治。於是成無己只註解為重感於濕，大概認為沉而細是寒濕的本脈，所以不說它難治。假如不是因為寒濕之邪，而沉細脈出現在太陽發熱的表病，那就是陽病見陰脈，確實是難治了。像朱奉議認為痙病的脈全部是沉遲弦細，這是不對的。如《脈經》說：脈沉細，稱為陽中之陰，少氣，陰氣不通則為痙。病發熱的，大概與此沒有什麼不同。

〔補註〕太陽是陽經，發熱是陽證。怎麼知道是痙呢？因為有或剛或柔的症狀出現。脈沉和脈細是陰脈。沉是少陰的本脈，而又不能鼓動使它明顯，卻有像絲線一樣的脈往來其間，這就是無陽之中又屬於陰虛了。為什麼呢？因為無陽所以脈沉，無陰所以脈細。陽證陰脈，難道容易治療嗎？嘉言認為難治，但並非絕對不治。比照同類來看，仲景少陰例中原本有麻黃附子細辛湯的方法，我認為不可用。因為初得病時反發熱脈沉，是以脈沉為本，發熱為標，這是少陰兼太陽之表，還比較容易用力。如果太陽顯出少陰的脈，難道不難取得功效嗎？何況比少陰還多一個細脈呢？雖然如此，後面條文太陽病脈也沉細，為什麼不說難治？因為有濕。濕不但主細，也主沉。那麼又怎麼知道這個病不是濕呢？濕必定流注關節，現在關節沒有疼痛，所以知道是太陽病發汗太多，因而導致痙。

〔衍義〕成無己注《傷寒論》，說發汗太多就會亡陽。陽氣，精微則養神，柔和則養筋。陽氣衰微不能滋養，就會筋脈緊急而形成痙。雖然如此，發汗導致的陽亡寒起，引起筋脈緊急而成痙，這是一定的。但是發汗後又發生痙病的，難以用筋脈緊急一概而論。發汗必定使用辛熱的方劑，汗雖然出來了，但熱不因汗而解除，反而得到辛熱藥物的幫助，熱更加嚴重而拘攣筋脈的情況也是有的。又如《傷寒論》中說：傷寒頭痛，翕翕發熱，形象中風，經常微微出汗，自己嘔吐的，不可發汗，發汗就會變成痙，身體強直難以屈伸。注釋說：傷寒應當無汗惡寒，現在頭痛發熱、微汗自嘔，這是傷寒之邪傳變為熱，要往裏走。如果發汗則虛其表，熱歸經絡，熱甚風生，所以身體強直成為痙。風病，用下法就會成痙，再發汗，必定筋脈拘急。

〔補註〕筋是肝的配合，脈是心的配合。風在內對應於肝，在外對應於筋；熱在內對應於心，在外對應於脈。所以風病而化熱的，其邪氣就相應地影響筋脈。如果再用下法，就會虛其陰；又用汗法，就會虛其陽。陰虛則榮血微少，筋無所養而成為痙；陽虛則衛氣衰弱，脈無所養而拘急。瘡家雖然身體疼痛，也不可發汗，汗出就會成痙。

〔衍義〕這一條也見於《傷寒論》注釋，說表虛聚熱就會生瘡。瘡家身體疼痛如同傷寒，不可發汗。發汗則表更加虛，熱更加重，虛熱生風，所以變為痙病。雖然瘡已形成，但因其熱從腠理開泄，用汗法使熱隨汗出而散，也是可以的。

病人身體發熱、腳冷，頸項強直拘急，怕冷，時而頭部發熱、面紅、眼睛發紅，只有頭部動搖，突然口噤不能張開，背部反張，這是痙病。如果發他的汗，寒濕相互搏結，他的表證更加虛弱，就會怕冷得更厲害。發汗之後，他的脈象如同蛇行（一說脈象滄滄）。

〔衍義〕《傷寒論》注釋說：太陽中風，又重複感受寒濕，於是變為痙病。身體發熱腳冷，是寒濕傷於下部；時而頭熱面紅目赤，是風邪傷於上部。頭搖，是風主動的緣故；只有頭搖，是因為頭是諸陽之會，風邪傷陽。如果純粹傷風，就會全身都動搖、手足抽搐。這裏都是內挾寒濕，所以只有頭搖。口噤，是寒主收引；突然口噤，不是一直噤，有時緩解。如果風寒相搏，就會口噤而不時張開。這裏都是加上風濕，所以突然口噤。風寒侵襲足太陽經，所以筋脈拘急、頭項強直、背反張。這個症候出自《傷寒論》，其中衍文的部分，沒有「發其汗以後」那二十五個字。

我按：《金匱要略》有這段文字，那麼所重視的，正在這二十五個字。怎麼可以沒有註解呢？所以說對痙病發汗是錯誤的。錯誤則陽氣白白虛耗，而邪氣不再外出，反而擾動了濕氣而濕氣不去，兩者相互搏結聚，根深蒂固，於是使衛氣更加虛弱，比起未發汗前的惡寒更為嚴重。試說其脈，則因誤汗逼迫真陽脫入濕中，所以形容它像蛇一樣。脫出的陽氣，本來疾急向上，輕捷矯健如同龍，但被濕氣所約束，就遲滯如同蛇的樣子，盡力奔竄，終究不能奮飛。這是脈象最變異的表現，意義最精微的地方。

突然腹部脹大的，是疾病將要解除。脈象如果依舊，反而沉伏弦緊的，是痙病。

〔衍義〕肝在五行屬木，在六氣屬風。它所勝的是燥金，它所不勝的是濕土。如果金旺，木就會受制而鬱結。木鬱必然發作，發作就跟從火，越過它所不勝的中土，所以脾土得到木火而腹部突然脹大。如同《內經》所說厥陰在泉則腹脹，以及各種腹脹大都屬於熱是同一類。因此從腹部突然脹大，知道木鬱於脾。已經從脾出來，木氣就行走了，火也隨之，而燥金之氣退卻了。金退木行，所以說將要解除。解除則脈應通行，應該脈大。現在脈不浮大而如故，反而伏弦，這是風邪仍然鬱結在肝而自病，它所配合的筋脈已經形成痙了。這一條在突然脹大之前，沒有敘述症狀，就直接說「欲解」，必定有它所解除的病在。

痙病的脈象，按之緊硬如弦，直上直下而行。（一說築築而弦）

〔衍義〕痙病是由風寒相互為患，重複感受邪氣所致。寒脈則緊，風脈則弦，這是本脈。《脈經》說直上直下而行的，是督脈。見到這種脈，大人癲癇，小兒驚癇，二者都是背部反張。因為督脈與太陽經相合，行於脊裏相互牽引而緊急，所以顯出督脈的脈象。現在痙病強直與癲癇的背反張沒有不同，這也是干犯督脈，而見到它上下行的脈象。痙病有灸瘡的，難以治療。

〔衍義〕痙病有風熱，使筋骨燥急，不應當再用火灸，而且會助火深入，風熱得到它，更加牢固而不散，所以難治。《脈經》說：痙病患者其脈伏而堅，直上直下。

〔衍義〕《內經》說脈沉而堅，病在裏。現在所說的伏脈，不就是沉嗎？堅脈，不就是像腎的彈石脈嗎？這兩條只出脈象不出症狀，大概是為前一條闡明其表，這裏看出其病在內外，如同《內經》的柔痙、骨強之類。

太陽病，症狀具備，身體強直𠘧𠘧（音如）的樣子，脈象反而沉遲，這是痙病，用栝蔞桂枝湯主治。栝蔞桂枝湯方。