消渴小便不利淋病脈證治第十三（1）

（脈證九條方六首）厥陰發病，症見消渴，氣逆上衝於心，心胸部疼痛發熱，飢餓卻不想進食，吃東西就嘔吐蛔蟲，用下法治療則腹瀉不止。

〔衍義〕這個症狀在傷寒傳變到厥陰症的階段中，傷寒只說嘔吐蛔蟲，用下法治療則腹瀉不止；而這裡說吃了東西就嘔吐，腹瀉不止，難道是吃進食物就立即腹瀉不止嗎？成無己注解說：邪氣傳到厥陰，熱邪已經很深重了。邪氣從太陽傳到太陰，只見咽喉乾燥，還沒有形成口渴；傳到少陰，只見口燥舌乾而口渴，還沒有形成消渴；傳到厥陰，熱邪熾盛，飲水增多，才形成消渴。喝水多而小便少，叫做消渴。火生於木，厥陰有客熱，氣逆上衝心胸，心胸部疼痛發熱。傷寒到厥陰受病階段，已是傳經將盡應當傳入腑的時候，胃氣虛弱而熱邪侵襲，所以飢餓卻不思飲食。蛔蟲在胃中，沒有食物就躁動不安，聞到食物氣味就出來，所以吃了東西就嘔吐蛔蟲。這是熱邪在厥陰經。如果使用下法，就會使胃氣更虛，厥陰木邪乘虛侵犯，必然嘔吐腹瀉不止。傷寒與雜症的發病原因雖然不同，但形成六氣熱邪的道理是一樣的。從五臟傳來的熱，與色欲、勞役、飲食所生的熱邪，客居於厥陰，其熱邪沒有什麼差異。

寸口脈浮而遲，浮就是虛，遲就是勞損，虛則胃氣不足，勞損則榮氣衰竭。趺陽脈浮而數，浮就是氣盛，數就是消化穀物而大便硬實。（另一版本作緊）氣盛就小便頻數，小便頻數則大便硬實，硬與數相互搏結，就形成消渴。

〔衍義〕《內經》說：過度勞倦，形氣衰少，穀氣不充盛，上焦功能失常，胃氣積熱，熱氣熏蒸胸中，所以內有燥熱。寸口脈診察上焦，趺陽脈診察中焦。寸口脈遲是因為勞損，這就是勞役過度造成的損傷。勞損就是陽氣向下衰退，穀氣不能上升來充實上焦。上焦主運行榮衛之氣，穀氣不充足，就會衛氣虛弱而脈浮，榮氣衰竭而脈遲。穀氣不能輸布到上下，淤積而旺盛於中焦。數脈消穀，是因為淤積旺盛之氣，鬱結化為熱，就消穀，數就是熱。大便硬實，是因為水穀雖然進入，但不能化生津液，中焦於是乾燥，硬就是燥。《內經》所說的味過於苦，脾氣不能濡潤，胃氣反而厚滯，中焦熱盛，火性急速，水穀不能停留，一下進入膀胱就通過小便而去，體內就乾燥而又發熱，這就是消渴，近世叫做消中。

男子患消渴，小便反而增多，喝一斗水，小便也解一斗，用腎氣丸主治（方見《金匱要略·妇人杂病》篇）。

〔衍義〕《醫說》說：女子屬陰物，房事過度就會生內熱惑蠱之病。仲景偏偏只提男子，或許也是這個意思。腎主水主志，藏精以施行化育。如果沉迷女色而喪失意志，就會無節制地泄精，相火煽動不停，所主的水和所藏的精就所剩无几了。水所剩无几，如何抵擋相火？精所剩无几，如何承載君火？二火怎能不熾盛而成為內熱惑蠱之病呢？二火熾盛，就會傷及肺金，肺金受傷，就會氣燥津竭，內外腠理因此乾澀而想要飲水。而且腎是胃的關口，通調水道，肺病則水不能上歸下輸，腎病則不能開闔關鍵，不能調布五經，豈不是喝一斗就出一斗嗎？用八味丸補腎精，散其病本。不避開桂附的熱性，是因為不辛就不能開腠理，使五臟的精微輸入到腎，與其施化四布以潤燥。每每遺憾古今論述消渴的人，有的多列舉症狀而不指出病因，有的舉出端倪而不說明根源。仲景因為當時失去第六卷論述六氣的詳細內容，所以只就金氣而言病，沒有涉及火。只有張從正的論述君相二火，可以補充仲景的未備。相火遊行於五臟之間，火性主動，動而平和的，就能幫助本臟之氣進行生化功能；動而不和的，就會造成大害。妄動之火勢盛，必然挾持本臟之氣一同發起。當時臟氣，有虛有實，有陰有陽，主氣主血，升降浮沉，各有不同的體用。所以在治火的時候，必須先審查臟氣，虛的就補，實的就瀉；屬陽的就調其氣，屬陰的就理其血；應當上升反而下降的，就必需要升提它；應當下降反而上升的，就必需要抑制它。必須兼顧五行金木水火土的性質，從而治療它，使沒有抗拒格拒的憂患，那麼火有所歸宿就安寧了。腎氣丸內有桂附，治療消渴恐怕會有水未生成而火反而熾盛的憂患。不想想《內經》王冰的注解，火從腎起，是龍火，應當用火逐火，那麼火就熄滅了，用水治療，火反而更加熾盛。這樣說來，桂附也可以用作從治的藥物了。

脈浮，小便不通利，微微發熱而消渴，適宜用利小便發汗的方法治療，用五苓散主治。

〔衍義〕《傷寒論》說：太陽病，發汗之後，大量出汗，胃中乾燥，煩躁不能安眠，想要喝水的，少量慢慢地給他喝，使胃氣和就能癒合。如果脈浮，小便不通利，微微發熱而消渴的，用五苓散主治。注解說：如果脈浮，是表證還沒有解除。喝水多而小便少的，叫做消渴，是裡熱很盛的實證。微微發熱而消渴的，是熱還沒有形成實證，上焦乾燥。用這個藥生津液，調和表裡。

口渴想要喝水，水喝下去就嘔吐的，叫做水逆，用五苓散主治（方見上）。

〔衍義〕《傷寒論》說：中風發熱，六七日不解而心煩，有表證和裡症，口渴想要喝水，水喝下去就嘔吐，叫做水逆。注解說：六七日發熱不解而心煩，是邪氣在表；口渴想要喝水，是邪氣傳入裡。裡熱盛的，就能消化水，水喝下去不會嘔吐；裡熱輕的，就不能消化水，水停積不散，喝下去就嘔吐。用五苓散調和表裡，散去停水。口渴想要喝水而不能停止的，用文蛤散主治。文蛤散方：文蛤五兩。

以上一味，搗為散劑，用沸水五合，調和服用一方寸匕。

〔衍義〕文蛤散治療傷寒用冷水噴灑或澆灌，熱邪不去，皮膚上起粟粒狀疹子，想要喝水反而口不渴的症狀。這是治療表證的水寒之邪。現在不說表證，而說喝水不能停止，屬於裡證的也用這個方，是什麼道理呢？考查《神農本草經》，文蛤、海蛤治療浮腫，通利膀胱，暢通小便，由此可知無論內水外水都可以用。文蛤味鹹性寒，鹹冷本源於水，就可以增益水；性潤下，潤下就可以行水。合鹹冷潤下的性質，就可以退火。治療熱證口渴喝水不能停止，是因為腎水衰少，不能制約旺盛之火的炎燥而口渴。現在用增益水邪、治理火邪的方法，一味藥兩方面都達到了。《內經》說：心移熱於肺，傳變為膈消的，尤其適宜用鹹味藥，切合於入心。

淋病的症狀，小便像粟米一樣點滴而下，小腹拘急疼痛，疼痛牵引到肚臍中間。

〔衍義〕小便像粟米狀的淋病，是因為脾胃不足，濁流下注入膀胱。而膀胱屬水，濕濁下流，被脾土所制約。土克水則水氣不行，鬱結化熱，煎熬膀胱，濁液凝結成像粟米一樣的水，使膀胱的下系與尿道都瘀滯澀阻而不通利。而且厥陰肝經的脈絡環繞陰器，主疏泄功能，膀胱澀阻不通利，那麼厥陰之氣也不通利，所以攻堅於膀胱部位，發作急痛牵引到肚臍中央。肚臍中央，是兩腎之間、膀胱上口的位置。巢元方《諸病源候論》說：膀胱有熱的，小便澀滯淋瀝，小腹拘急，疼痛牵引肚臍中央，大概就是源於此。