胸痹心痛短氣病脈證治第九

（一篇論述，六條脈證，九首方劑）老師說：脈象應當取太過與不及。寸脈微弱，尺脈弦緊，就是胸痹而痛。之所以這樣，是因為它極其虛弱。現在陽虛知道是在上焦，所以胸痹心痛的原因，是因為尺脈弦緊的緣故。

（補充註釋）痹是痞塞閉阻而不通。經書上說：通則不痛，所以只有痛才稱為痹。而之所以成為痹，是因為邪氣侵入；之所以邪氣侵入，是因為正氣先虛。所以說：脈象取太過與不及，不及是陽微，太過就是陰弦。陽虛所以邪氣痹阻於胸，陰盛所以心痛。張仲景已經自己申述說明得很清楚。於是知道此證總因陽虛，所以陰邪得以乘襲。假如脈不弦，那麼雖然陽虛而陰邪不上干是可以知道的。然而胸痹有輕微和嚴重的不同，所以治療原則也因此不同。輕微的只需疏通上焦不足的陽氣，嚴重的還要驅除下焦厥逆的陰邪。疏通陽氣的，

用薤白、白酒、半夏、桂枝、人參、杏仁之類。不但苦寒之藥不用，就連清涼之品也完全摒棄。大概是用陽藥通陽氣，陰分藥物不得參與。嚴重的用附子、烏頭、蜀椒等大辛大熱之品，以驅除下焦的陰邪。只有陰邪退去而陽氣才可以逐漸恢復。豈能不留意嗎？正常人沒有寒熱症狀，短氣不足以呼吸的，屬於實證。

（補充註釋）陽氣不足，則陰邪上入而成為寒；陰氣不足，則陽氣下陷而成為熱。陰陽未曾偏勝，所以沒有寒熱如同正常人。然而短氣不足以呼吸的，這是邪氣痹阻於中焦，而滯礙其升降之氣。不可相信是中氣虛而立即補益，以免犯下實證用補的戒律。

胸痹病，喘息、咳嗽、吐唾，胸背疼痛，短氣。寸口脈沉而遲，關上脈小緊而數。用栝蔞薤白白酒湯主治。栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實（一枚，搗碎），薤白（半升），白酒（七升）。以上三味，一同煮取二升，分兩次溫服。

（補充註釋）寒濁之邪停滯於上焦，就會阻礙上下往來的氣機，閉塞前後陰陽的位置，於是導致喘息、咳嗽吐唾、疼痛、短氣。陰寒凝滯，陽氣不能自行舒展，所以寸口脈出現沉遲，這是自然的道理。然而關上脈又出現小緊數，這是為什麼呢？邪氣所聚集之處，自然出現小緊脈，而陰寒所積聚，正好足以遏抑陽氣，所以反而出現數脈。然而陽氣被遏，就隨之疏通它。栝蔞實最能開結豁痰，得到薤白、白酒輔助，既辛散又能下達，那麼痹阻的陽氣自然通暢了。

胸痹不能平臥，心痛牽引到背部的，用栝蔞薤白半夏湯主治。栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實（一枚，搗碎），薤白（三兩），半夏（半升），白酒（一斗）。

以上四味，一同煮取四升，溫服一升，每日一次。

（補充註釋）胸痹痹阻在氣，氣在上焦，所以就不談論脈象，而與上條沒有差異。即使症狀也沒有太大不同。所不同的，只是不能平臥而已。經書上說：晝行於陽則寤，夜行於陰則寐。那麼不能平臥，是因為氣行於陽而不行於陰的緣故。經方用小半夏湯覆杯即臥，並非半夏是安眠藥，只是因為這種草生長於夏季，夏至為一陰初生，由陽入陰，使氣歸於肝，而血也進入。所以在本方中增加這一味，就能完成治療。怎能不稱之為神妙呢？

胸痹，心中痞悶，氣結在胸，胸滿，脅下氣逆上衝搶心。用枳實薤白桂枝湯主治，人參湯也可主治。枳實薤白桂枝湯方

枳實（四枚），厚朴（四兩），薤白（半升），桂枝（一兩），栝蔞（一枚，搗碎）。

以上五味，用水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去渣，加入其他藥，煮數沸，分三次溫服。人參湯方：人參、白朮、甘草、乾薑（各三兩）。

以上四味，用水八升，煮取三升，溫服一升，每日三次。

（補充註釋）同一種病，一個用通痞去滿的藥物，一個用辛散補中的藥味，完全不相謀。說是治療同一證候，難道張仲景自己製造矛盾嗎？不知道證有久暫，病有虛實。假如氣確實有滯，上焦痞滿，下氣也上逆，不得不在通痹藥中加入降氣消滿、調和榮衛的藥物。如果病久而中氣大虛，宗氣不利，時時脹滿，或者從脅下上衝搶心，不用甘溫，必定不足以補益中州之氣；不用辛散，尚且不足以破除凝滯的陰邪。氣充足則清者自升，濁者自降，那麼結聚消除、上衝消散了，又有什麼痹阻呢？

胸痹，胸中氣塞、短氣。用茯苓杏仁甘草湯主治，橘枳薑湯也可主治。

茯苓杏仁甘草湯方：茯苓（三兩），杏仁（五十粒），甘草（一兩）。

以上三味，用水一斗，煮取五升，溫服一升，每日三次。不癒再服。

橘枳薑湯方：橘皮（一斤），枳實（三兩），生薑（半斤）。以上三味，用水五升，煮取二升，分兩次溫服。

（補充註釋）胸痹既有虛實，又有輕重。所以痹證重的，必定牽引到背部和心臟。輕的則不然。然而為什麼也稱之為痹？因為氣機塞滯而不舒展，短氣而不通暢。但一種屬於手太陰肺，肺中有飲邪，則氣機常常壅滯不利，所以用茯苓逐水，杏仁散結，用得恰當。又為什麼用甘草？因為短氣則中土不足，土是金之母。另一種屬於足陽明胃，胃中實，所以以橘皮為君來理氣，枳實以消滿，並且使積滯去除而機竅通暢，更加生薑之辛，無處不宣，沒有遏抑，期望邪去而正氣自然舒暢。這是同一實證中，又有臟腑的區別。胸痹有緩急之分的，用薏苡附子散主治。

薏苡仁（十五兩），大附子（十枚，炮）。以上二味，搗成散，服用方寸匕，每日三次。

（補充註釋）胸痹緩急，是痹證的急證。寒飲向上聚集於心膈，使陽氣不能到達，危險緊急到何種程度！所以取薏苡仁逐水為君，附子辛熱為佐，驅除寒結，席捲而下，又怎能不勝任而愉快呢？

心中痞悶，各種氣逆導致心懸痛，用桂枝生薑枳實湯主治。

桂枝生薑枳實湯方：桂枝（三兩），生薑（三兩），枳實（五枚）。以上三味，用水六升，煮取三升，分三次溫服。

（補充註釋）枳實、生薑，原本是治療氣塞，何況對於痞證呢？所以比前條稍微減輕分量，使痞者下其氣以開之。懸痛屬於飲邪的，得生薑以散之，已經足以建功了。而去掉橘皮而用桂枝，是因為所逆之氣不止一種，或者腎氣上衝，正未可知。桂枝能伐腎邪，正是其擅長，不但調和榮衛，也是去痞的臣藥。心痛徹背，背痛徹心，用烏頭赤石脂丸主治。烏頭赤石脂丸方

烏頭（一分，炮），赤石脂（一兩），蜀椒（一兩），附子（半兩，炮），乾薑（一兩）。

以上五味，研末，煉蜜為丸如梧桐子大。飯前服一丸，每日三次。不知，稍加量服用。

（補充註釋）心痛徹背，背痛徹心，這是陰寒之氣厥逆向上干犯，橫格於胸背經脈之間，牽連痛楚，擾亂氣血，紊亂其界限。此時如果用氣分諸藥，則會反而加重疼痛，勢必危殆。張仲景用蜀椒、烏頭一派辛辣，以溫散其陰邪。然而恐怕胸背已經紊亂的氣機難以安定，於是在溫藥隊伍中，取用乾薑的黏泥之性、赤石脂的澀斂之性，以填塞厥氣所橫衝的新路徑，使胸中氣自行於胸，背部氣自行於背，各不相犯，其患乃除。這是煉石補天的精義。現在的人只知道有溫氣、補氣、行氣、散氣諸法，也知道有堵塞邪氣攻衝的孔竅，使胸背陰陽二氣並行不悖的方法嗎？九痛丸，治療九種心痛。（非張仲景方）

附子（二兩，炮），生狼牙（一兩，炙香），巴豆（一兩，去皮心，熬研如脂），人參、乾薑、吳茱萸（各一兩）。

以上六味，研末，煉蜜為丸如梧桐子大，用酒送服。強壯的人初服三丸，每日三次；虛弱的人二丸。

（補充註釋）丸以「九」命名，能治九種心痛。我不知道它治療哪九種。而且兼治卒中惡、腹脹痛、口不能言，又治連年積冷、流注心胸痛，以及冷衝上氣、落馬墮車血疾等，都主治。由此說來，可知用熱以去冷，辛以開鬱，降以治逆，香以散結，甘以補正，毒以攻毒，集中群力於一方，合併諸毒而不管，用力少而成功多。正因為君主之地，不能使邪氣竊發，所以對身邊的非禮，鷹鸇追逐之，何況胞絡受害，不啻震驚車駕呢？這是寧快勿緩的方法。那麼火熱引起的疼痛也可以治療嗎？回答說可以。為什麼呢？這是從治之法。觀察落馬墮車以及血疾，都是因為傷而滯，或者素有瘀血，所痛即使不關於心，也沒有不可治的，明白了嗎？