嘔吐噦下利病脈證治第十七（3）

寸脈浮數，是陽邪強盛；尺脈澀，是陰氣虛弱。以強盛的陽邪加於虛弱的陰氣，必定會大便膿血、下利清穀。不可攻解其表，若發汗則會脹滿。

清與圊同義，即完穀不化。這是裡虛氣寒，卻不溫養中土，反而用攻法使其出汗，則陽氣更虛。陽虛者氣不化，所以脹滿。

下利脈沉而遲，病人面色微紅，身體有微熱，下利清穀者，必定會鬱悶昏冒、汗出而解。病人必定輕微四肢厥冷。之所以如此，是因為其面部戴陽（陽氣浮越於上），下部虛弱的緣故。

喻氏說：下利脈沉遲，面色微紅，身體微熱，是陰氣盛而格陽於上在外。如果此人陽氣尚有根基，被格出的陽氣最終必定會返回。陽氣返回而陰氣不肯降，必定會鬱悶昏冒片刻，然後陽勝而陰出為汗，陰邪因而解除，自然就不下利了。陽入陰出，儼然有龍戰於野、其血玄黃的景象，病人能沒有輕微厥冷嗎？

下利後脈搏消失，手足厥冷。若一晝夜後脈搏恢復，手足轉溫者可生；脈搏不恢復者死。

下利後脈搏消失、手足厥冷，是陰氣先竭而陽氣後脫。必須等待一晝夜經氣運行一周，其脈搏應當恢復，手足應當轉溫。假如脈搏不恢復，手足也必定不溫，就是死亡之事。

下利後腹部脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，再攻其表。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。

下利腹部脹滿，是裡有寒；身體疼痛，是表有邪。但必須先溫其裡，而後攻其表。之所以如此，是因為裡氣不充實，則外攻無力；陽氣外泄，則裡寒反而增加，這是自然之勢。四逆湯用生附子，是將發散寓於溫補之中；桂枝湯有甘草、芍藥，則在散邪之內兼顧固裡。仲景用法之精妙如此。四逆湯方（見上）桂枝湯方

桂枝、白芍、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。

以上五味藥，㕮咀，用水七升，微火煮取三升，去渣，調適寒溫，服一升。服後片刻，喝稀熱粥一升，以幫助藥力。蓋被溫覆約一個時辰，全身微微出汗者最佳。不可讓汗出如水流漓，否則病必不除。若一服汗出病癒，停止後續服藥。

下利而寸關尺三部脈皆平，按壓心下堅硬者，應急用下法，宜大承氣湯。下利脈遲而滑者，是實證，利未欲止，應急下之，宜大承氣湯。下利脈反滑者，應當有所去除，下之則愈，宜大承氣湯。下利已癒，到了其年月日時復發者，是因為病根未盡的緣故，應當下之，宜大承氣湯。

下利有裡虛臟脫者，亦有裡實腑閉者。古人所謂「利者不利」就是這個道理。按壓心下堅硬，其證確切。脈雖然不實大，但也未見微弱，自應急下，使實邪去除則利止，這是通因通用之法。脈遲為寒，但與滑脈同時出現，則不為寒而反為實，因為中焦實有邪物，能阻礙脈行機轉。因實而致的下利，實邪不去則利不止，故宜急下。病已癒而到其時復發者，是陳舊積滯在脾。脾主信，故按期復發。應當下之，使陳積去除，則病根拔除而癒。大承氣湯方（見痙）。下利而譫語者，是有燥屎，小承氣湯主治。

譫語是胃實的徵象，為有燥屎。與心下堅、脈滑者大致相同。但前面用大承氣湯，是因為因實而致利，去之惟恐不速；此處用小承氣湯，是因為病已成而適逢實證，攻之恐傷其正氣。

小承氣湯方：大黃四兩，枳實三枚，厚朴三兩炙。

以上三味藥，用水四升，煮取一升二合，去渣，分溫二服。得利則停服。下利便膿血者，桃花湯主治。

這是治療濕寒內淫、臟氣不固、膿血不止的方法。赤石脂理血固脫，乾薑溫胃驅寒，粳米安中益氣。崔氏去粳米加黃連、當歸，用治熱利，是桃花湯的變法。桃花湯方

赤石脂一斤（一半全用，一半篩末），乾薑一兩，粳米一升。

以上三味藥，用水七升，煮米熟去渣，溫服七合，加入赤石脂末一方寸匕，每日三服。若一服愈，其餘勿服。熱利下重者，白頭翁湯主治。

這是治療濕熱下注，以及傷寒熱邪入裡作利的方法。白頭翁湯用苦味除濕，寒性勝熱。白頭翁湯方：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮各三兩。

以上四味藥，用水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。不愈再服。

下利後更加煩躁，按壓心下柔軟者，是虛煩，梔子豉湯主治。

下利後更煩者，是熱邪不從下減，而復上動。按壓心下柔軟，則知中無阻滯，故曰虛煩。香豉、梔子能撤熱除煩，得吐則熱從上出而癒，是因其高而越之之意。

梔子豉湯方：梔子十四枚（擘），香豉四合（綿裹）。

以上二味藥，用水四升，先煮梔子得二升半，加入香豉，煮取一升半，去渣，分二服。溫進一服，得吐則愈。

下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥，通脈四逆湯主治。

挾熱下利者，久則必傷脾陰；中寒清穀者，甚則並傷腎陽。裡寒外熱，汗出而厥，有陰內盛而陽外亡之象。通脈四逆湯即四逆湯加乾薑一倍，所謂進而求陽，以收散亡之氣。通脈四逆湯方

附子一枚（生用），乾薑三兩（強壯者可用四兩），甘草二兩（炙）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服。下利而肺痛，紫參湯主治。

趙氏說：大腸與肺相合。大抵腸中積聚，則肺氣不行；肺有所積，大腸亦不固。二者互為病。大腸病而氣塞於肺者痛，肺有積者亦痛。痛必用通法。紫參通九竅，利大小腸，氣通則痛愈，積去則利自止。喻氏說：後人有懷疑這不是仲景的方子，豈知腸胃有病，其關鍵全在肺氣呢？程氏懷疑是腹痛。《本草》說：紫參治心腹積聚、寒熱邪氣。紫參湯方：紫參半斤，甘草三兩。

以上二味藥，用水五升，先煮紫參取二升，加入甘草，煮取一升半，分溫三服。氣利，訶黎勒散主治。

氣利，是指氣與大便一起失禁。訶黎勒澀腸而利氣，粥飲安中益腸胃。頓服者，是補下治下，製劑以急。訶黎勒散方：訶黎勒十枚（煨）。上一味為散，用粥飲調和頓服。附方

《千金翼》小承氣湯治大便不通、噦逆頻數、譫語。（方見上）《外臺》黃芩湯治乾嘔下利。

黃芩、人參、乾薑各三兩，桂枝一兩，大棗十二枚，半夏半升。以上六味藥，用水七升，煮取三升，溫分三服。

此方與前面的黃芩加半夏生薑湯治療相同，但沒有芍藥、甘草、生薑，而有人參、桂枝、乾薑，則溫裡益氣之意居多。凡中寒氣少者，可從此方取法。其小承氣湯即前面下利譫語有燥屎之法，雖然不再贅述也可以。