嘔吐噦下利病脈證治第十七（2）

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煎取三升，溫服一升，每天三次。胃反、嘔吐的症狀，用大半夏湯主治。

胃反嘔吐，是因為胃虛弱不能消化穀物，早上吃進去的食物到晚上才吐出來。又因為胃的脈氣本來是向下運行的，胃虛弱就會反而上逆。所以用半夏降逆，人參、白蜜補益虛弱、安定中焦。東垣說：辛味藥物如生薑之類治療嘔吐，只能治療上焦氣機壅滯、表實的病證。如果是胃虛、穀氣不運行、胸中閉塞而嘔吐的，只適合補益胃氣、推動穀氣而已。這就是大半夏湯的用意。

大半夏湯方：半夏（二升）、人參（三兩）、白蜜（一升）

以上三味藥，用水一斗二升，將蜂蜜攪拌揚起二百四十遍，再煮藥取二升半，溫服一升，剩下的分兩次服用。食物剛吃下就嘔吐的，用大黃甘草湯主治。

《內經》說：清陽之氣出於上竅，濁陰之氣出於下竅。來源於天的親近於上，來源於地的親近於下。如果下竅不通，必定反而向上逆亂，這就是所謂的陰陽反作、氣機逆亂不順。食物雖然進入了胃，但氣反而向上排出。所以用大黃通利大便，使濁氣向下從濁道排出，那麼嘔吐自然停止。不這樣的話，止嘔降逆是沒有用的。東垣的通幽湯治療幽門不通、氣上衝吸門，也是這個道理，只是有緩急的不同罷了。

再按：《內經》說：陽氣閉塞，地氣昏冒不明，雲霧不精華，那麼在上相應的白露就不能下降。陽氣就是天氣，天氣閉塞，地氣就會乾枯。雲霧出於地，而雨露降於天，地不承接，天就不下降。可見天地陰陽，同一個氣機，和諧就都和諧，乖戾就都乖戾。人與天地相參，所以肺氣像天，有病時多影響二陰（前後陰）和脾胃；大小腸像地，有病時多影響上竅。丹溪治療小便不通，用吐法來開提肺氣，使上竅通暢而下竅也通暢。這與大黃甘草湯治療嘔吐，方法雖然不同，但道理是相通的。

大黃甘草湯方：大黃（四兩）、甘草（一兩）。以上二味藥，用水三升，煮取一升，分兩次溫服。胃反，嘔吐且口渴想要喝水的，用茯苓澤瀉湯主治。

豬苓散治療吐後喝水的病人，是用來增強土氣、制勝水氣。茯苓澤瀉湯治療嘔吐還未停止、卻口渴想喝水的病人，因為嘔吐未止，可知病邪未去，就應該用桂枝、甘草、生薑來散邪氣，用茯苓、白朮、澤瀉來消除水氣。茯苓澤瀉湯方：

茯苓（半斤）、澤瀉（四兩）、甘草、桂枝（各二兩）、白朮（三兩）、生薑（四兩）

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，加入澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，每天三次。

嘔吐之後，口渴想要喝水而且貪飲的，用文蛤湯主治。也兼治微受風邪，脈緊、頭痛。

嘔吐之後，水液已去而熱邪仍在，口渴想喝水，這與前面豬苓散的證候相同。雖然再次貪飲，也只是因為熱盛罷了。只需給予清除熱邪、疏導水氣的藥劑就足夠了。卻又用了麻黃、杏仁等發散解表的藥，必定是因為兼有外邪鬱熱在肺，沒有解除的緣故。看方後說「汗出即愈」，就可以知道了。說「兼主微風、脈緊、頭痛」，是因為麻黃、杏仁、甘草、石膏本來擅長驅散風邪、發散表邪的緣故。文蛤湯方：

文蛤（五兩）、麻黃、甘草、生薑（各三兩）、石膏（五兩）、杏仁（五十粒）、大棗（十二枚）

以上七味藥，用水六升，煮取二升，溫服一升，出汗即癒。乾嘔、吐逆、吐涎沫的，用半夏乾薑散主治。

乾嘔、吐逆，是胃中氣機上逆。吐涎沫，是上焦有寒，口中涎液多。這與前面「乾嘔吐涎沫頭痛」不同。那個是厥陰陰氣上逆，這個是陽明寒涎逆氣不下而已。所以用半夏止逆消涎，乾薑溫中和胃，漿水甘酸，調和中氣、引導氣機、止嘔噦。半夏乾薑散方：半夏、乾薑（各等分）

以上二味藥，搗成散，取一方寸匕，用漿水一升半，煮取七合，一次服完。

病人胸中好像喘又不像喘，好像嘔又不像嘔，好像噦又不像噦，整個心中煩亂無奈的，用生薑半夏湯主治。

寒邪與水飲搏結，凝聚在胸中而不能排出，那麼氣的呼吸往來、出入升降就受阻了。似喘不喘、似嘔不嘔、似噦不噦，都是寒飲與氣相互搏擊的證候。而且飲是水邪，心是陽臟，水邪逼迫心臟，想退不能，想接受也不行，就導致整個心中煩亂無奈。生薑半夏湯就是小半夏湯，但生薑用汁，則降逆的力量較小，而散結的力量較大，正是治療飲氣相搏、想要排出又不能排出的良法。生薑半夏湯方：半夏（半升）、生薑（取汁一升）

以上二味藥，用水三升，先煮半夏，取二升，加入生薑汁，煮取一升半，稍微放涼，分四次服用，白天三次、夜間一次。嘔吐停止後，就停止後續服藥。乾嘔、噦，如果手足冰冷的，用橘皮湯主治。

乾嘔、噦不是反胃，手足冰冷不是沒有陽氣。胃氣不和，則氣不能到達四肢。橘皮調和胃氣，生薑散逆氣，氣機運行、胃氣和調，嘔、噦和手足厥冷自然停止。不可以就認為是陽虛而急於用溫補藥。橘皮湯方：橘皮（四兩）、生薑（半斤）

以上二味藥，用水七升，煮取三升，溫服一升，藥液嚥下即癒。噦逆的，用橘皮竹茹湯主治。

胃虛弱而熱邪趁虛入侵，就會發生噦逆。橘皮、生薑調和胃氣、散逆氣，竹茹清除熱邪、止嘔噦，人參、甘草、大棗補益虛弱、安定中焦。橘皮竹茹湯方：

橘皮（二斤）、竹茹（二升）、大棗（三十枚）、生薑（半斤）、甘草（五兩）、人參（一兩）

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，溫服一升，每天三次。

六腑之氣絕於體表的，表現為手足寒冷、氣上逆、腳攣縮。五臟之氣絕於體內的，表現為泄瀉不止，瀉下嚴重的會手足麻木不仁。

六腑屬陽，陽主外，陽氣斷絕不能通達於外，就出現手足寒冷。陽氣不能向外通達，就會鬱結而上行，導致上氣、腳攣縮。五臟屬陰，陰主內，陰氣斷絕不能固守於內，就會泄瀉不止。嚴重的話，陰不與陽相交，經絡痺阻閉塞，就出現手足麻木不仁。

下利而脈象沉弦的，會出現裡急後重。脈大的，是下利尚未停止。脈微弱而數的，是下利將要自行停止。雖然發熱，也不會死亡。

沉脈主裡、主下，沉中出現弦脈，是少陽之氣鬱滯於下而不能舒發，所以裡急後重。脈大是邪氣亢盛，而且大則病進，所以下利未止。徐氏說：脈微弱，是正氣衰、邪氣也衰。數脈是陽脈，在微弱中見到，是陽氣將要恢復，所以知道下利將要自行停止。雖然有身體發熱，也必然自行痊癒，不能和「下利發熱不止者死」的條例相比。

下利而手足厥冷、無脈的，用艾灸治療後不轉溫，如果脈搏不恢復，反而出現微喘的，會死亡。少陰脈弱於趺陽脈的，是順證。

下利、厥冷、無脈，是陰氣消亡而陽氣也斷絕了。艾灸是用來引導已經斷絕的陽氣，但手足厥冷不恢復，脈搏也不復還，反而出現微喘，是殘餘的陽氣向上奔越，大氣下脫，所以死亡。下利是土氣不足、水氣過勝的病。少陰脈弱於趺陽脈，是水氣不足而土氣勝，所以說順。

下利而出現微微發熱、口渴，脈弱的，會自行痊癒。下利而脈數、微微發熱、出汗的，會自行痊癒。假如脈緊，是病邪未解。下利而脈數、口渴的，會自行痊癒。假如不痊癒，必定會便膿血，因為有熱的緣故。下利而脈反而弦，同時發熱、身體出汗的，會痊癒。

微微發熱而口渴，是胃中陽氣恢復。脈弱，是邪氣衰退。正氣恢復、邪氣衰退，所以會自行痊癒。脈數，也是陽氣恢復。微微發熱、出汗，是正氣剛振作而向外達的趨勢，也是將要痊癒的徵象。假如脈緊，則是邪氣還盛，必定能與正氣相爭，所以是病邪未解。脈數而口渴，陽氣已經恢復，也就是下利有微熱而口渴的意思。然而脈不弱而數，則陽氣恢復得已經過度，陰寒雖然解除，但熱氣反而增加，將會進一步損傷陰分而出現便膿血。弦脈兼屬於陰陽兩方面，如果與發熱、身體出汗同時出現，那麼弦脈也屬於陽，與脈數、有微熱、汗出相同，所以痊癒。

按：以上幾條，都是傷寒邪氣入裡的證候。所以有的發熱、有的口渴、有的出汗、有的脈數，陽氣既然恢復，邪氣得以外出就痊癒。如果是雜病濕熱下利的證候，那麼發熱、口渴、脈數，都不是好現象。《內經》說：下利而身體發熱的會死亡。仲景說：下利而手足不逆冷、反發熱的不會死。因為《內經》所說的是雜病濕熱下利之證，仲景所說的是傷寒陰邪內入之證，這兩者不可不分。下利而氣隨利出的，應當通利其小便。

下利而氣隨利出，就是所謂的氣利。如果小便能夠通利，那麼氣就能運行於陽分，不運行於陰分而痊癒。所以說應當通利其小便。這就是喻氏所謂的「急開支河」。下利而寸脈反而浮數，尺中脈澀的，必定會便膿血。