中風歷節病脈證並治第五（2-1）

以上四味藥，用一杯酒浸泡，絞取藥汁。生地黃二斤，切碎蒸熟，像蒸一斗米飯那麼久，用銅器盛裝藥汁，再絞取地黃汁，混合後分兩次服用。

（按：此方表裡兼治，後世的驅風至寶膏方，就是從此方領悟出來的。）頭風摩散方：大附子（一枚）、鹽（等分）。

以上兩味藥製成散劑，洗完頭後，用方寸匕的量塗抹在患處，讓藥力發揮作用。

這是說明偏頭風的治療方法。附子辛熱來劫奪病邪，鹽的鹹寒來清熱。內服恐怕會助長火氣，火氣一動，風邪就會更加藉勢猖獗。這裡採用外敷按摩的方法，方法簡捷而沒有其他弊端。而且身體外部的疾病，《內經》多用外治法，如馬膏、桑鉤以及熨法等都是。現代人已經很久不講究這些了。

我認為，中風是重大的病證。《內經》將它與風痹、風懿等證並列討論，讀者很難掌握要點。後世醫家有主火、主氣、主血、主痰、主虛等各種說法，紛雜不一，而且以真中風、類中風來分類，張景岳又以非風另立一門。而中風究竟是什麼病、究竟用什麼方，茫然沒有依據，常常導致患者十個難救一個。現在讀《金匱要略》這篇論述，以「風」字專指八方的風邪，「中」字指從外入內，如同箭射中人一般。病從太陽經開始，在外在腑的為淺，在內在臟的為深，進入少陰的較為嚴重。多麼清楚，多麼直接，多麼精粹！其中有些說得不夠詳盡的地方，我在小注和總注中，遵循先生的要旨加以補充，希望沒有駁雜不純、偏頗不全面的遺憾。文中說「邪在於絡」兩句，是指絡邪病在表，屬於六經的表證；說「邪在於經」兩句，是指經邪病在裡，屬於六經的裡證；說「邪入於腑，即不識人」兩句，腑是指陽明的胃腑；說「邪入於臟，舌即難言」兩句，臟是指少陰的臟。均以風引湯為主方，我又用驅風至寶膏作為輔助。本卷附方也可以斟酌選用，但不能喧賓奪主。而第一方侯氏黑散，是驅風填竅的神效方劑，凡是中風證初發尚未化熱的適合使用，病後尤其依賴此方收功，避免再次發作而成終身殘疾。《金匱》論述只有七節，方劑只有四首，其實論外有論，方外有方，可貴的是讀者善於領悟。江西喻嘉言喜歡讀仲景的書，著有《醫門法律》，全文收錄《金匱》原文，又摻雜當時的學說，以致混淆了正宗。其中也有較好的方劑，比如資寿解語湯，治療中風脾緩、舌強不語、半身不遂等症，方用防風、炮附子、天麻、酸棗仁各一錢，肉桂、羚羊角各八分，羌活、甘草各五分，水煎，加入竹瀝二匙、薑汁一滴服用。又在這個方中去掉羌活，加入熟地黃、枸杞子、菊花、胡麻仁、天門冬，治療腎虛風入不語，因為少陰經脈連繫舌根。又補錄地黃飲子方，治療舌喑不能說話、腳廢不能行走，因為腎虛氣厥不能到達舌下。

方用熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、石斛、炮附子、五味子、白茯苓、石菖蒲、遠志、肉桂、麥冬各五分，加生薑五片、紅棗二枚、薄荷五葉，水一杯半，煎至八分服用。喻嘉言引用這幾個方劑，大大違背了《金匱》的論述，後人遵循他的方法多有失誤。《醫學階梯》批評他駁雜，確實不是虛言。我在直隸任職時，撰寫《金匱淺注》，這一證的書稿經過三次修改，忽然在防己地黃湯證中，從對面反面處領悟，不禁拍案大叫說：「風為陽邪」這句爛熟的話，大有精義。至於其他如陰邪為病的治法，如三生飲、三因白散、黑錫丹等方法，應當排除在中風門之外。就像加味六君子湯，喻嘉言註解說：治療四肢不舉，屬於脾土虛弱的，必須用此方治本，不可加入風藥。方用人參、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏各一錢，麥門冬三錢，生薑三片，紅棗二枚，水二杯煎至六分，加竹瀝一小盞溫服。口渴者去半夏，加葳蕤、石膏；虛甚不發熱者加附子。這也是主虛而立論，或許作為善後調理的方法是可以的。如果在中風發作時，藉助此湯培補元氣來戰勝邪氣，那與關上門追趕賊寇有何不同呢？

（有一種病，疼痛依次遍歷各關節，稱為「歷節」。大抵由於肝腎先虛，心陽又鬱滯而引發。診察其兩手寸關尺脈象）寸口脈沉而弱。沉脈主骨，弱脈主筋；沉脈屬腎，弱脈屬肝。

（脈象如此，可知肝腎虛弱。然而人體的汗液是由心液所化。現在）出汗時進入（浴）水中。

（雖然有形的水不能直接進入，但無形的寒氣從汗孔侵入體內。）如同水邪傷害心臟。

（心屬火，水屬水，外來的水與內在的火相鬱，化為濕熱，於是形成）歷節（並且）黃汗（也時常）流出。

（但這不是中風半身不遂可比。）所以（只）稱為歷節。

這是說明歷節的病情，明確其病因，大抵是寒邪鬱遏熱邪；探究其病源，大抵是虛弱導致邪氣聚集。然而「汗出入水」四個字，說的是寒熱互相搏擊，不過是從最明顯的地方揭示其端倪。只有善於讀易經的人，才能領悟其中的道理。尤在涇說：此證如果不是肝腎先虛，即使受到水氣，未必就會侵入筋骨；如果不是水濕內侵，即使肝腎虛弱，也未必形成歷節。仲景明瞭其末節而先追溯其根源，認為歷節大多從虛弱而得。又說：後面的水氣篇中說，黃汗的病，是由於出汗時進入水中沐浴，水從汗孔進入而得。合看這兩條，可知歷節和黃汗是同源異流的病。濕熱瘀鬱在上焦的，則為黃汗；同時損傷筋骨的，則為歷節。

（也有濕熱在內，因風邪而成為歷節的，難以用一句話概括其病因。只以「飲酒汗出當風所致」八個字，淺白地說，人人都能明白。然而致病的原因有三種：一是病在胃，胃脈取於趺陽。如果）趺陽脈浮而滑。

（滑脈本來主實，現在診其脈）滑就知道穀氣充實。

（那麼穀氣為什麼停滯而充實？難道不是酒濕先損傷了嗎？浮脈是陽象，現在診其脈）浮就知道胃熱而自汗出。

（那麼胃為什麼發熱？難道不是風邪搏擊濕邪而化熱嗎？二是病在腎，腎脈取於太谿，也稱為少陰脈。如果）少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風與血互相搏擊，就疼痛如抽掣。

（那麼風邪為什麼能到達少陰？難道不是因為酒濕挾帶風邪侵入嗎？三是肥胖的人。如果肥胖的人其脈不滑而為澀小，就知道因濕阻滯而短氣，因風邪鼓動而自汗出，風濕相搏，則歷節疼痛不可屈伸。

（那麼肥胖人多濕，脈應滑，現在為什麼反而出現澀小？難道不是酒濕困阻嗎？而且出汗之後，疼痛應該隨汗而解，現在為什麼出汗後疼痛反而不能忍受？難道不是濕邪挾風嗎？三種證候不同，但因濕熱而感受風邪則是一樣的。可以一句話斷定說：）這些都是飲酒、出汗後當風所引起的。

這一節中分為三段，都是說明飲酒、汗出當風而形成歷節。飲酒主要是指濕熱而言。凡是濕熱內盛的人，都可比照飲酒來看待。與前一節的「汗出入水」，都應靈活理解。前一節舉出「水」字為例，是針對陰邪鬱遏內熱的情況；這一節舉出「風」字為例，是針對陽邪搏擊濕熱的情況。

（前面說到脈沉而弱，沉主骨，弱主筋等，還沒有出方劑。現在進一步說明其虛極的證候，並補充方劑。）全身各關節疼痛（歷節之證已經形成），身體消瘦虛弱（虛證一望可知），而且腳腫得像要脫落一樣（氣絕於下），頭暈氣短（氣虛於上），心中鬱悶想吐。

（氣逆於中焦。這是三焦氣血兩虛，用）桂枝芍藥知母湯主治。

這是說肝腎都虛，虛極而營衛三焦也因此都生病了。徐忠可說：桂枝通行陽氣，知母、芍藥滋養陰液。方中藥品很多，唯獨提出這三味來命名方劑，是因為此證陰陽都痹阻不通。又說：想要制其寒，則上部的鬱熱已經很重；想要治其熱，則下部的肝腎已經痹阻。所以桂枝、芍藥、知母、附子，寒藥、熱藥、辛味、苦味並用而各自得當。桂枝芍藥知母湯方

桂枝（四兩）、芍藥（三兩）、甘草、麻黃、附子（各二兩）、白朮、知母、防風（各四兩）、生薑（五兩）。

以上九味藥，用水七升，煮取二升，溫服七合，每日服三次。

（前面說因虛而患歷節，已經出了方劑治療。但導致虛弱的原因還沒有說。導致虛弱的原因不止一種，因虛而病也不止歷節這一種證候。現在請進一步詳述其病因，同時鑑別其疑似。比如飲食方面）味道過酸則傷肝而傷筋，筋傷則鬆弛不能收持，稱為「泄」；味道過咸則傷腎而傷骨，骨傷則痿弱不能站立，稱為「枯」。枯與泄互相搏擊，稱為「斷泄」。斷泄者，營氣枯涸不流通，營氣不通則衛氣不能獨自運行，營衛都衰微。

（營衛之氣來自水穀，三焦接受水穀之氣，四肢則秉承三焦之氣。所以營衛衰微，則）三焦氣乏而無所主，四肢失養而斷絕。因此精微不能向上輸布，而身體羸瘦。

（陰濁之氣全部下注，其他部位瘦小，而）唯獨腳腫大，而且黃汗流出，小腿經常發冷。

（這是肝腎雖虛，但不是由於濕邪當風所致，不成為歷節，絕對沒有發熱的證候。）如果發熱，便是歷節。

這是承接上節肝腎俱虛的證候，而探究導致虛弱的原因，並推廣論述。又以因虛成病，不發熱的為勞傷，發熱的為歷節。虛弱相同而證候不同。徐忠可說：歷節與黃汗最難辨別。看仲景兩次說「假令發熱，便為歷節」，似乎歷節有熱而黃汗無熱。然而仲景敘述黃汗，又常常說身熱，可知黃汗也可能有熱，但總沒有不發熱的歷節。至於黃汗由汗出入水洗澡所致，歷節也有由汗出入水而水傷心，所以黃汗汗黃，歷節有時也汗黃，可知歷節的汗也有不黃的，但總沒有汗不黃的黃汗。至於歷節說肢節疼痛，說疼痛如抽掣，黃汗不說疼痛，可知肢節疼痛是歷節特有的。如果黃汗說口渴，說四肢頭面腫，說上焦有寒、口多涎，說胸中窒塞不能食、反而聚痛、傍晚煩躁不能入睡，而歷節只有足腫、黃汗，可知以上這些證候都是黃汗特有的。為什麼會這樣呢？黃汗和歷節都是濕邪鬱遏化熱，遷延不已，但歷節的濕邪流注關節，黃汗的濕邪聚集在膈間，所以黃汗沒有肢節疼痛，而歷節少有上焦證候。

患歷節病，關節不能屈伸，疼痛。（上面已經說了證候，現在可以補充方劑，用）烏頭湯主治。