嘔吐噦下利病脈證治第十七（5）

以上三味藥，用水四升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服，得到腹瀉就停止服藥。

腹瀉且排出膿血的人，是由於寒邪鬱積轉化為濕熱，因而傷及血分，用桃花湯主治。

這是因為腹瀉損傷了中氣，進而影響到血分，也就是《內經》所說「陰絡傷則便血」的道理。桃花湯中的乾薑、粳米用來安定中焦、補益氣血；赤石脂入血分而能利濕熱。後人因為它藥性過於收澀而懷疑，這是沒有讀過《神農本草經》的過失。桃花湯方：

赤石脂一斤（一半整塊使用，一半研成粉末），乾薑二兩，粳米一升。

以上三味藥，用水七升，煮到米熟，去掉藥渣，取七合溫服，並加入一方寸匕的赤石脂粉末，每日服三次。如果服一次就痊癒，剩下的藥不要再服。

熱性腹瀉且裡急後重的人，是因為熱邪下注到大腸，火性急迫，邪熱嚴重則氣機滯塞閉阻，導致惡濁之物急欲排出卻不能立刻排出的緣故，用白頭翁湯主治。

這是針對熱性腹瀉引起的裡急後重，列出其方劑治療。辨證關鍵全在於「後重」，而「裡急」也包含在其中。

白頭翁湯方：白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩。

以上四味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。如果沒有痊癒，再繼續服用。

前面已經說過腹瀉後的厥冷，現在再來說腹瀉後的煩躁。腹瀉之後，水液從下耗竭，必然導致上部熱盛，水火不能相互濟助，於是又產生煩躁。然而按壓心下部位感覺柔軟的，

這不是上焦心火亢盛的煩躁，而是下焦水陰不能上濟的煩躁，這是虛煩，用梔子豉湯主治。

這是針對腹瀉後又出現煩躁的情況，列出其方劑治療。腹瀉後的兩條條文，一條講厥冷，一條講虛煩，遙遙相對，漢文的奧妙之處，不可不仔細推敲。

梔子豉湯方：梔子十四枚（擘開），香豉四合（用綿布包裹）。

以上兩味藥，用水四升，先煮梔子得到二升半，再加入香豉煮取一升半，去掉藥渣，分兩次服。溫服一次，如果出現嘔吐就會痊癒。（最後八個字，應該依照張氏的說法刪除。）

糞便與水混合排出，顏色不黃，稱為「下利清穀」。這是體內有寒，而格拒陽氣於外，導致陽氣外散而汗出，陽氣虛微而四肢厥冷，用通脈四逆湯主治。

這是針對腹瀉時陰寒內盛而陽氣外亡的情況，列出其方劑治療。體內之氣不能通達於外，而陰寒在內拒守；體外之氣不能通達於內，而孤陽向外浮越。如果不緊急使用大溫的藥劑，必定不能在頃刻之間交通陰陽之氣。前面講的是裡熱下利而出現裡急後重，這裡講的是裡寒下利而出現清穀，隔了一個章節，以寒熱相對。通脈四逆湯方：

附子一枚（生用），乾薑二兩（體強的人可用四兩），甘草二兩（炙）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。腹瀉且肺部疼痛的，用紫參湯主治。

趙氏說：大腸與肺相合。大抵腸中有積聚，則肺氣運行不暢；肺中有積聚，大腸也不固密。兩者互相為病。大腸有病而氣機壅塞於肺的會疼痛，肺有積聚的也會疼痛。疼痛必定要用通利的方法。紫參能通利九竅，利大小腸，氣機通暢則疼痛痊癒，積聚去除則腹瀉自然停止。喻氏說：後人有懷疑這不是張仲景的方劑，但哪裡知道腸胃有病，其關鍵全在於肺氣呢？程氏懷疑這是腹痛，《本草經》說紫參治療心腹積聚、寒熱邪氣。

我回憶二十歲時，村中橋亭新來了一位方士，蓬頭赤腳，在臘月裡吃冷食、露天睡覺，自稱懸壺行醫遍天下。每次診治一人，只取銅錢八文，診治十人之後，一文不取。人們懷疑不敢服用他的藥，偶爾有服用的人，效果神奇。他掀著鬍鬚談論古今之事，聲音如金石般響亮，觀看的人圍繞在亭邊。當時我在人群中，他對我拱手站立說：「我與老友分別二十年了，我快樂而你受苦，怎麼辦呢？」隨口贈送韻語百餘字，都無法理解。過了好久又說：「士人有書，農民和醫生沒有書，重在口傳。漢代距離古時不遠，得到傳承而寫下來，把功勞歸於古人。」於是在《神農本草經》中指出筆誤十條，紫參是其中之一。他說：「南山有桔梗根，像人參但較鬆，花開白色帶紫，又名紫參。」等等。我回去考證，與書中不符。第二天早上前去詢問，但他已經離去無蹤跡了。才知道走江湖的人，喜歡說不可理解的話來欺騙人，大概就是這樣。他胡亂說，我不能胡亂聽信。現在因為注解這個方劑，回憶起紫參就是桔梗的說法，也頗為近似，姑且附在這裡以增廣見聞。紫參湯方：紫參半斤，甘草三兩。

以上兩味藥，用水五升，先煮紫參取二升，再加入甘草煮取一升半，分三次溫服。氣利（氣機下泄而頻頻放屁），用訶黎勒散主治。

沈自南說：這是治療下利而氣機下泄的方劑。前面說應當利小便，這裡用訶黎勒味澀性溫，反而固澀肺與大腸之氣，為什麼呢？因為想要大腸之氣不從後陰泄出，則肺氣旺盛而肝木平抑，氣機走向膀胱，使小便自然通利。正是「此通則彼塞」，不用淡滲藥而能使小便自利的妙法。訶黎勒散方：訶黎勒十枚（煨）。以上一味藥，製成散劑，用粥飲調和，一次頓服。附方：

《千金翼》小承氣湯：治療大便不通、呃逆頻繁、譫語。（方劑見上文）《外臺》黃芩湯：治療乾嘔、腹瀉。

尤在涇說：這個方劑與前面的黃芩加半夏生薑湯治療相同，但沒有芍藥、甘草、生薑，而有人參、桂枝、乾薑，則溫裡益氣的意思居多。凡是中焦虛寒、氣不足的人，可以從這裡取法。那個小承氣湯，就是前面治療下利譫語有燥屎的方法，雖然不重複也可以。

黃芩、人參、乾薑各三兩，桂枝一兩，大棗十二枚，半夏半斤。以上六味藥，用水七升，煮取三升，分三次溫服。

次男（元犀）按：《金匱》這一篇，論述證候透發無遺。只有方書中所謂的「隔食證」，指胃脘乾枯，湯水可以嚥下但穀物不能進入的病症，《金匱》嘔吐噦證中尚未論及。雖然《傷寒論》厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方，治療食入即吐；本論有大黃甘草湯方，治療食已即吐，略微陳述其概要，但詳細內容則不得而知。先父遵循其大旨，在《時方妙用》《醫學實在易》兩書中，引用各家之說而發明闡述，學者應當參考，從而知道「一本萬殊，萬殊一本」的妙處。至於下利這一證候，本論已經詳細，再參考《傷寒論》厥陰篇，就更完備了。只有方書中有裡急後重、膿血赤白痢的證候，專指濕熱而言，時醫用芍藥湯，所謂「調氣則便膿自愈，行血則後重自除」等句，頗有可取之義，也就是《內經》的腸澼證。但下利證以厥冷少、發熱多為順；腸澼證以身熱則死、身寒則生為訓，冰炭相反。先父在《時方妙用》中繼續論述，更在《實在易》書中，參考時賢的伏邪之說、張隱菴的奇恆之論來補充。並且對於發熱危證說：「非肌表有邪，即經絡不和」，取用活人參敗毒散，加食米煎服，得汗則痢疾自然鬆解。又口授眾門人說：「痢證初起發熱，宜按六經而治之。如頭痛項強、惡寒惡風，為太陽證，自汗宜桂枝湯，無汗宜麻黃湯；如身熱鼻乾不眠，為陽明證，宜葛根湯；如目眩口苦咽乾、喜嘔脅痛、寒熱往來，為少陽證，宜小柴胡湯；如見三陰之症，亦按三陰之法而治之。」這是發前人所未發的。其餘詳細內容在本論中，一字一珠，學者潛心體認，則頭頭是道了。

又按：隔食證，後人認為是火氣阻滯於上，其說法源於本論中的黃芩加半夏生薑湯，以及《傷寒論》的乾薑黃連黃芩人參湯。至於甘蔗汁、蘆根汁，以及左歸飲去茯苓加當歸、人參、地黃之類，變苦為甘，變燥為潤，取其滋養胃陰，使胃陰上濟，則賁門寬展而飲食能納入；胃陰下濟，則幽門、闌門滋潤而二便通暢。

這是從本論大半夏湯中的人參、白蜜二味得出。其借用《傷寒論》的代赭石旋覆花湯，又是從大半夏湯的多用半夏，以及半夏瀉心湯得出。《人鏡經》專主《內經》「三陽結謂之隔」一語，用三一承氣湯逐次攻下，使陳舊之物去除則新物能納入，也就是本論大黃甘草湯的表裡關係，尚且與古法不相違背。所以先父在《時方妙用》《實在易》二書中，也姑且保留其說法，但不如《金匱》確切罷了。至於腸澼，先父又在《金匱》之外，補充出伏邪、奇恆，更無遺漏之義。時賢張心在說：「痢疾，是伏邪。夏日感受非時的小寒，或貪涼而多食瓜果，胃性惡寒，起初不覺得生病，久了則鬱而化熱，從小腸傳到大腸。大腸喜熱，又不覺得生病。到了秋後，或因燥氣，或感涼氣，或因飲食失節，引動伏邪，導致暴瀉，隨即裡急後重、膿血赤白、小腹疼痛，嚴重則成為噤口不食的危證。應當知道寒氣在胃，熱氣在腸，寒熱久伏而忽然發作的病。用芍藥湯盪滌大腸的伏熱，使邪氣一行，正氣自然能上顧脾胃。如果沒有效果，就用理中湯治療胃中的伏寒，加大黃以泄大腸的伏熱，一方而兩扼其要。但我聽前輩說，痢疾慎用參、朮，也是有根據的話，務必在臨證時變通。」張隱菴說：「《內經》論述疾病的篇章不到二十餘篇，論述奇恆的章節有八篇。有因於奇恆而下利的，乃是三陽並至，三陰無法抵擋，積並則為驚，病起如疾風，至如霹靂，九竅皆塞，陽氣旁溢，乾嗌喉塞，並於陰則上下無常，迫為腸澼。其脈緩小遲澀，血溫身熱者死，熱見七日者死。這是因為陽氣偏劇，陰氣受傷，所以脈小沉澀，急宜用大承氣湯瀉陽養陰，遲緩則不救。醫者不知奇恆的病因，見脈氣和緩而用平易的藥劑，又何異於毒藥呢？」（葉大觀患此病，誤補而死。）