驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六（3）

這是為心悸證候列出其方劑。但心悸的病證，有因心包血虛火旺的，有因腎水虛損而不能與心相交的，有因腎邪侵犯心臟的，有因心臟本身虛弱的，有因痰飲所引起的。這個病例則沒有其他虛證，只是水飲之氣造成的疾病吧。半夏麻黃丸方：半夏、麻黃（各等分）

以上兩味藥研成細末，用煉製過的蜂蜜調和成小豆大小的藥丸。用水飲送服三丸，每日服用三次。

（這是為吐血不止的患者列出其方劑。凡是吐血的情況，若是熱邪損傷了陽絡，應當清解其熱；若是勞倦損傷了陽絡，應當調理其虧損。現在）吐血（服用各種寒涼止血的藥物而）不能停止的。

（這是熱邪潛伏在陰分，必須使用溫散之品，宣散發洩其熱，那麼陰分的血液就不會被熱所逼迫而自然停止。用）柏葉湯主治。

這是為吐血不止的患者列出其方劑。吐血沒有強行止住的方法，如果強行止住，就會導致瘀血停留而變生各種病證。只有引導血液回歸經脈，是第一要法。詳細內容在《時方妙用》、《三字經》、《實在易》三書中，不再贅述。另外徐氏說這個方劑有用柏葉一把、乾薑三片、阿膠一挺合煮，加入馬通汁一升服用，沒有馬通則用童子尿代替，收錄以供參考。柏葉湯方：柏葉、乾薑（各三兩），艾（三把）

以上三味藥，用水五升，加入馬通汁一升，一起煮，取一升藥液，分兩次溫服。《千金要方》中加阿膠三兩也不錯。

（這是為先排便後出血的患者列出其方劑。凡是）下血，先排便後出血，這是遠血。用黃土湯主治。

尤在涇說：下血而先排便後出血的，是因為脾虛氣寒，失去了統攝控制的權力，導致胞中血海的血液不能順著衝脈上行外達，反而滲漏到下而失去固守。脾距離肛門較遠，所以稱為遠血。

高士宗說：大便下血，有的在糞便之前，有的在糞便之後。但糞便是從腸內出來，血液是從腸外出來。所謂從腸外出來，是從肛門的宗眼處出來。這是胞中血海的血液，不能順著衝脈上行外達，反而滲漏到下，當用力大便時，血液就跟隨著糞便出來了。

徐忠可說：下血與吐血相比，病勢較為順暢而不逆亂，這個病不在氣分，應當從腹中尋求原因。所以根據先排便後出血的情況，可知未排便時氣分並未變動，直到排便時用力努責，然後才下血，這是內寒不能溫暖脾臟，脾陽不足，不能統攝血液。脾位居中土，從下焦來說，距離較遠。所以用附子溫暖腎陽，又擔心過於燥烈，用阿膠、地黃滋養陰液作為輔助；用白朮健壯脾土之氣，土得到水氣就能生長萬物，所以用黃芩、甘草清熱；並用經過火燒的黃土與脾同類，引導藥力入脾，使脾得到暖氣，如同冬天地中的陽氣，成為生長發育的根本。真是神妙之方啊！脾和腎是先後天的根本，調和則營衛和諧，血液不會妄行，所以又能主治吐血、鼻衄。我認為吐血伴有腹瀉的患者尤其適合。

（我每次使用這個方劑，用赤石脂一斤代替黃土，效果神奇。有時用乾薑代替附子，或者加入鮮竹茹、側柏葉各四兩。）黃土湯方（也能主治吐血、鼻衄）

甘草、乾地黃、白朮、附子（各三兩，炮製）、阿膠（三兩）、黃芩（三兩）、灶中黃土（半斤）。以上七味藥，用水八升，煮取三升，分三次溫服。

（這是為先出血後排便的患者列出其方劑。凡是）下血，先出血後排便，這是近血。用赤豆當歸散主治。（方劑見狐惑病篇）

尤在涇說：下血而先出血後排便的，是由於大腸被濕熱所傷，熱氣太盛，導致胞中血海的血液不能順著衝脈上行，反而滲漏到下而奔流灌注。大腸與肛門距離近，所以稱為近血。

（這是為吐血、鼻衄妄行不止的患者列出其方劑。病人）心（中的陰）氣不足。

（那麼陽氣就獨自亢盛，逼迫胞中血海的血液，從濁道出來就是）吐血，（逼迫胞中血海的血液，從清道出來就是）鼻衄。

（必須用苦寒下行瘀血的藥物來降火，火降則血液沒有沸騰的憂患了。適宜用）瀉心湯主治。

這是治療吐血、鼻衄的神妙方劑。妙在運用黃連、黃芩的苦寒，泄去心臟的邪熱，這也就是補益心臟的不足；尤其妙在大黃的通下，能止住出血，而不讓它稍有殘留瘀滯，導致血止之後釀成咳嗽虛勞的病根。而且如同釜底抽薪，鍋裡的水自然沒有沸騰的憂患，這裡面含有深奧的旨意。

不是李時珍、李士材、薛立齋、孫一奎、張景岳、張石頑、馮楚瞻這些人所能窺測到的。《濟生方》中用大黃、生地汁治療鼻衄，就是從這個方子套用出來的。

瀉心湯方：大黃（二兩）、黃連、黃芩（各一兩）。以上三味藥，用水三升，煮取一升，一次頓服。

按：《金匱》所論述的血證，雖然極其精微，但血脈的來龍去脈尚未明確揭示，導致後人無從窺測。我閱讀高士宗、張隱菴的著作，覺得比其他各家更有根據，但他們行文滯澀晦暗、繁雜冗長，讀者昏昏欲睡。現在節選並修飾他們的內容，以補充《金匱》沒有涉及的部分。人體毛竅的裡面有孫絡，孫絡的裡面有橫絡，橫絡的裡面有經脈。經脈和絡脈都有血。那些孫絡、橫絡中的血液，起源於包中的血海，是衝脈、任脈所主管。

（《內經》說：衝脈在肚臍左右兩側的動脈便是。臍下為小腹，小腹兩旁為少腹。少腹是厥陰肝臟，胞中血海所在之處。因為血海位於膀胱之外，名叫胞中；膀胱位於血海之內，所以說膀胱是胞中的宮室。）這些血液能夠溫暖肌肉、充實皮膚，並滲透滋潤皮毛。皮毛之外，由肺氣主管；皮毛之內，由肝血主管。這是因為衝脈、任脈的血液由肝所主管，也就是所謂血海之血。它運行在絡脈之中，在男子則滋潤唇口而生長鬍鬚，在女子則月經按時來潮。這些血液有時因表邪逼迫而妄行，有時因肝火熾盛，或暴怒傷肝而吐血，導致胞中的血液不能充養皮膚腠理皮毛，反而從氣衝穴上湧到胃脘。吐出這種血的人，吐血必然很多，但吐得再多也不會死亡，因為這是多餘的散在之血。而那些經脈中的血液，則由手厥陰心包經主管，是中焦取汁化生用來奉養身體的血液。它運行在經脈隧道中，在內滋養筋脈，在外榮養脈管，沒有比這更貴重的了，絕對不能吐，吐多了必死。經說：陽絡受傷則吐血，陰絡受傷則便血。這是血海之血（即上面所說的絡脈之血）。一旦氣機停息不運，就如織布的梭子卡住；一絲氣息不能接續，則天地相隔。這是經脈之血。

（營氣運行在脈中，如同織機的梭子轉動循環，一絲氣息不能接續，就會回轉不靈而天地相隔。所以有吐數口血就立即死亡的，這不是損傷了血液，而是神氣不能接續的緣故。）然而高士宗用絡血、經血來區分此證的輕重死生，可以說簡明扼要。只是有從血海流溢到體內的，衝脈與少陰的大絡起於腎，向上沿著背部裡側，心下夾脊部位血液較多，雖然不能與精純專一、運行在經隧中奉養身體的血液同等重視，但比起散在脈外、充養皮膚腠理皮毛的血液，貴賤不同。如果這些血液停留積聚在心下，胸中必然脹滿，吐出的血也較多，或者有形成血塊的，這是因為焦慮勞累所致。如果屢次吐血不止，或者咳嗽而形成虛勞，或者損傷了腎臟的根本，而後形成虛脫，所謂下厥上竭，是難以治療的。

（喻嘉言《寓意草》中用阿膠煮湯，送服黑錫丹。）另外有身體沒有勞累，內無損傷，突然咯出數口血，或紫或紅，一咯就出來的，這是脾絡之血。脾的大絡網絡周身，絡脈與經脈不和諧，就會有這種出血。它向下不傷陰，向內不傷經，這是最輕最淺的出血，不吃藥也會痊癒。如果不分輕重，一概用治療吐血的方法來治。

（例如六味地黃湯、三才湯，加入藕節、白芨、阿膠、黑梔子之類的藥物。）導致絡脈之血寒凝，變生虛弱、咳嗽等病，這是醫生的過錯。總而言之，治療絡脈之血，應當調理營衛，調和三焦，使三焦之氣與營衛之氣相和，營衛之氣下合於胞中，氣歸於血則血依附，這就是引血歸經的方法。至於經脈之血，由心包主管，它內包心臟，外通脈管，下合於肝。合於肝的原因，是肝與心包都屬於厥陰，同一氣。如果房勞過度，思慮傷脾，就會吐心包之血。吐這種血的人，十個裡面沒有一個能存活。只有用藥不亂投，大補心腎，重用人參。

（《十藥神書》用人參一兩一次頓服。）這樣可以在十個病人中救活一兩個。如果是從血海流溢到心包而大吐，與心包自身損傷而吐血有區別。因為這是從病在絡脈而影響到經脈，應當按照治療絡脈之血的方法，引血歸經就可以了。另外，五臟有血，六腑沒有血。

（試看剖開各種動物的腹腔，心下、夾脊、包絡中血液很多，肝內血液多，心中有血，脾中有血，肺中有血，腎中有血，六腑沒有血。）吐心臟之血的人，吐一兩口就死。吐肺臟之血的人，血形如血絲。吐腎臟之血的人，血形如赤豆，五到七天必死。至於吐肝臟之血，有生有死，關鍵在於病人能夠自我調養，醫生善於調治罷了。脾臟之血如同羅網狀的絡脈，就是前面所說的咯血。

（按：這是脾絡之血，不是脾臟之血。有因腹部脹滿而導致吐血唾血的，是脾虛不能統攝所造成。）凡是吐血多的，都是胞中血海之血。醫生學問不精通經典，指稱為胃家的血。胃是倉廩之官，接受水穀，並沒有血。說胞中血海之血被六淫七情所逼迫，上衝到胃脘而嘔出，這樣說可以；如果說胃中有血，那就不對了。