痰飲咳嗽病脈證治第十二（5）

以上五味藥，用八升水，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每天服用三次。

（服用前方後）咳嗽脹滿隨即停止，但又再次出現口渴，衝氣復發的，是因為細辛、乾薑是熱藥（逼迫水飲）所致。服用後應當會口渴。

（如果口渴不止，自然應當另外考慮甘潤鹹寒降逆的方劑。如今口渴剛加重，尚未治療口渴。）但口渴反而停止的，（是火不勝水）是因為有支飲的緣故。（有）支飲的人，（必定有確鑿證據。）按理應當出現昏冒。昏冒的人必然會嘔吐。嘔吐的人，

（是因為有水飲。）再次（使用前方）加入半夏以去除水飲。

這段是說咳嗽脹滿因細辛、乾薑而停止，但衝氣又因細辛、乾薑而發作的，應當從口渴與不口渴來辨別。如果口渴不止，另外治療其衝氣；如果口渴隨即停止而出現昏冒與嘔吐的，只治療其水飲即可。半夏這一味藥，祛除水飲、止嘔、降逆，全都包含在內。仔細審察其不口渴，那麼用藥就沒有不恰當的了。以下是苓甘五味姜辛半夏湯的方劑：

茯苓（四兩）、甘草（二兩）、細辛（二兩）、乾薑（二兩）、半夏（半升）、五味子（半升）。

以上六味藥，用八升水，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每天服用三次。

（水飲在胃的，會出現昏冒、嘔吐；水飲在肺的，會出現喘息、腫脹。如今）水飲去除、嘔吐停止，但病人身體浮腫的，

（是胃氣已和而肺氣尚未通暢。用前方）加入杏仁來主治。這個證候本應加入麻黃，但因為病人已經出現麻木，所以不加。如果違反這個原則而加入麻黃，必定會導致四肢厥冷。之所以如此，是因為病人血虛，

（陽氣沒有配偶，發散陽氣最容易導致厥脫。這個方劑用杏仁代替麻黃，是因為）麻黃會發散陽氣的緣故。這是針對咳嗽患者身體浮腫而給出的方劑治療。以下是苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯的方劑：

茯苓（四兩）、甘草、乾薑、細辛（各三兩）、五味子、半夏、杏仁（各半升）。

以上七味藥，用一斗水，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每天服用三次。

如果（同時見到）面部發熱像喝醉一樣，這是胃熱上衝熏灼面部。（就在前方）加大黃來通利它。

這是針對前面證候中面部發熱如醉的，給出方劑治療。面部發熱如醉，在本篇中出現兩次，但意義各自不同。前面是因為衝氣，疾病發於下焦；這裡不過是肺氣不利，停滯於外則身體浮腫，停滯於內則胃熱。只用杏仁通利胸中之氣，大黃通利胃中之熱，就可以了。

尤在涇說：水飲有挾帶陰寒的，也有挾帶陽熱的。如果面部發熱像喝醉一樣，就是胃熱隨經脈上衝的證候，因為胃的經脈上行到面部。就在消飲的藥中加大黃來泄下其熱。這與衝氣上逆、面部翕然發熱像喝醉的不同。衝氣上行的，疾病屬於下焦陰中的陽氣，所以用酸溫的藥來止住它；這裡屬於中焦陽明經的陽熱，所以用苦寒的藥來泄下它。

我認為咳嗽證候，在《金匱要略》中出現兩處：一處在肺癰、肺痿之後，大抵以潤燥為主；一處在痰飲之後，大抵以治飲為先。這是仲景針對咳嗽各證，用這兩種方法來確立經權常變的總則。然而其中的義理過於深奧，難以對中等資質以下的人說明。當代流傳的方書，繁雜混亂不足以作為準則。而張隱菴、高士宗二家，雖然不夠精粹，但尚且不支離破碎，姑且錄用以備參考。

張隱菴說：咳嗽是肺的病。有邪氣在皮毛而成為肺咳的；有五臟感受邪氣，各自傳到肺而成為咳嗽的，這是外因的咳嗽。有寒涼飲食進入胃，順著肺脈上到肺，導致肺寒而咳嗽的；有臟腑的鬱熱向上蒸熏到肺而成為咳嗽的，這是內因的咳嗽。肺是五臟的長官，輕清而像華蓋一樣覆蓋在上面，所以臟腑的病都能相互傳到肺而成為咳嗽。然而其症狀未顯現在肺，而病根在臟腑之間，所以應當用本末兼顧的方法來治療，沒有不應驗的。《咳論》說：肺咳的症狀，咳嗽而喘息有聲音，嚴重的會咯血。心咳的症狀，咳嗽時心痛，喉中好像有東西梗住，嚴重的會咽腫喉痹。肝咳的症狀，咳嗽時兩脅下疼痛，嚴重的不能轉側，轉側則兩胠下脹滿。脾咳的症狀，咳嗽時右脅下疼痛，隱隱牽引肩背，嚴重的不能活動，活動則咳嗽加劇。腎咳的症狀，咳嗽時肩背互相牽引而痛，嚴重的會咳出涎液。胃咳的症狀，咳嗽而嘔吐，嘔吐厲害時會吐出蛔蟲。膽咳的症狀，咳嗽嘔吐苦汁。大腸咳的症狀，咳嗽時遺失大便。小腸咳的症狀，咳嗽時放屁，氣與咳嗽同時排出。膀胱咳的症狀，咳嗽時遺尿。三焦咳的症狀，咳嗽而腹部脹滿，不想喝水吃東西。

高士宗說：俗話說，各種疾病容易治療，咳嗽難以醫治。之所以難以醫治，是因為咳嗽的病因非常多，不止在肺。當今世人遇到咳嗽，就說是肺病，隨即使用發散、消痰、清涼、潤肺的藥，藥物天天投用而咳嗽日益加重。有病的經脈沒有得到治療，無病的經脈白白遭受禍害。到一個月不愈，虛弱的證候將要形成；兩個月不愈，虛弱的證候已經形成；拖延到一百天，生命雖然尚未終結，但這個人已經歸入不治之證了。我因此推究根源而簡要地說一下。《素問·咳論》說：五臟六腑都能使人咳嗽，不只是肺。所以咳嗽病初起，有起於腎的，有起於肝的，有起於脾的，有起於心包的，有起於胃的，有起於中上二焦的，有起於肺的。治療應當察明其根源。察明根源的方法在於審辨證候。如果喉嚨發癢而咳嗽，這是火熱之氣上衝。火將要發作時煙先升起，煙氣衝擊喉嚨，所以發癢而咳嗽。又有傷風初起時，喉中有一點發癢，喝熱飲則稍微緩解，這是寒氣凝結在上焦，咽喉不利而咳嗽。或寒或熱，治療應當調和其上焦。如果胸中發癢，一癢就咳嗽，這是中焦津血內虛，或寒或熱而導致咳嗽，治法應當調和其中焦。這是喉嚨發癢的咳嗽，屬於上中二焦。如果氣上衝而咳嗽，這是肝腎虛弱。心肺居於上，肝腎居於下。腎是水臟，配合膀胱水腑，隨著太陽之氣，出皮毛而與肺相合。肺屬天，水天一氣，運行不息。如今腎臟內虛，不能配合水腑而行於皮毛，則腎氣從中土向上衝，上衝就咳嗽。這是上衝的咳嗽，屬於腎。又肝藏血，而衝任血海之血由肝所主。這些血能溫熱肌肉、充實皮膚、滲灌皮毛，臥睡時則回歸於肝。如今肝臟內虛，不能使衝任之血出於皮膚腠理，則肝氣從心包向上衝，上衝就咳嗽。這是上衝的咳嗽，屬於肝。又有先吐血、後咳嗽的，吐血則足厥陰肝臟內傷，而手厥陰心包也虛，導致心包之火向上克制肺金。心包主血脈，血脈虛弱，夜間發熱，白天咳嗽，嚴重的日夜都發熱、都咳嗽。這是虛勞咳嗽，先傷其血，後傷其氣，陰陽都衰竭，血氣都虧虛。服用滋陰的藥則適宜，服用溫補的藥則不適宜。像這樣的咳嗽，一百個沒有一個能存活。這是咳嗽屬於心包。又手太陰屬肺金，是天；足太陰屬脾土，是地。在運氣學說中土生金，在臟腑中地天相交。如今脾土內虛，土不能制水，導致痰涎上湧。先是脾病，地氣不上升，因而肺病，天氣不下降，咳嗽必定兼有喘息。這是咳嗽屬於脾與肺。又胃是水穀之海，氣屬陽明。足陽明主胃，手陽明主大腸。陽明之上，燥氣主治，其氣應下行。如今陽明之氣不從下行，或者過於乾燥而火炎，或者失去乾燥而停飲。咳出黃痰，是胃燥熱；痰飲內積，是胃虛寒。這是腸胃的咳嗽，咳嗽雖然不癒，但不會立即死亡，治療宜消痰散飲。這是咳嗽屬於胃。痰聚在胃，必定從咳嗽排出，所以《咳論》說：「聚胃關肺」。假使不知道咳嗽的根源，而只以清肺、清痰、疏風、利氣為治療，正好傷害自己。另外有傷風咳嗽初起，便服用清散藥而不能取效的，這是虛傷風。最忌諱寒涼發散，用藥得當，可以逐漸痊癒。又有冬季腎氣不足，水不生木，導致肝氣內虛，鼻涕長流不止，鼻竅不通利，這也是虛傷風，也忌諱發散。用藥得當，到春天氣候溫暖、凍結解除，鼻涕才停止，鼻竅才通利。咳嗽的大致情況，其意義如此。領會其意而引申發揮，大概就差不多了。又說：咳嗽俗名叫作「嗆」，連續咳嗽不止，叫作「頓嗆」。頓嗆，是一口氣連續嗆咳二三十聲，少的也有十幾聲。嗆咳時頭向前傾、胸向內彎，嚴重的會手足拘攣，痰從口出，眼淚鼻涕隨之而下，從胸膺向下，對應到少腹。大人患此病如同哮喘，小兒患此病叫作時行頓嗆。不服藥到一個月也會自癒。之所以如此，是因為全身八萬四千毛孔，由太陽膀胱之氣相應，以配合於肺；毛孔之內有絡脈之血，由胞中血海之血相應，以配合於肝。如果毛孔受寒，導致胞血凝澀，其血不能滲灌到皮毛絡脈之間，氣不溫暖、血不濡潤，就會患頓嗆。到一個月，胞中之血運行一周而循環復始，所以一個月可癒。如果一個月不癒，必定到兩個月。不給藥也不會喪命。如果人過分疼愛其子女，頻頻服藥，醫生只治其氣、不治其血，只調理其肺、不調理其肝，頓嗆未止，又增加其他病痛。有的因寒涼過多而嘔吐不食，有的因攻下過多而腹滿泄瀉，有的因表散過多而浮腫喘急，不應該死而死的，數不勝數。以下是苓甘五味加姜辛夏杏大黃湯的方劑：

茯苓（四兩）、甘草（二兩）、乾薑、細辛（各三兩）、五味子、半夏、杏仁（各半升）、大黃（三兩）。

以上八味藥，用一斗水，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，每天服用三次。

（水飲停滯在心下，應當知道其先後的區別。為什麼會）先口渴（水能隔絕火氣，火氣獨自運行而上灼咽喉舌頭，就會口渴。可以在尚未嘔吐之前，追溯其為水飲停滯在心下。為什麼會）後嘔吐。

（口渴必然多飲水，飲水過多向上逆流則必定嘔吐。可以在口渴之後，確實指出其）是水飲停滯在心下。這屬於飲證患者。

（醫生不管他已經過去的口渴，只根據他現在的嘔吐來治療。）用小半夏加茯苓湯主治。

這是在咳嗽之後，忽然又談到水飲。因為水飲是咳嗽的根源，所以反覆說明也不厭煩。小半夏加茯苓湯的方劑（見上方）。