痰飲咳嗽病脈證治第十二（1）

問說：飲病有四種，是指什麼？老師說：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。

這是區分四飲的名稱。現在的人在四飲之外，又增加了留飲和伏飲，卻不知道四飲證的病因，多是由於水液停留而不運行，嚴重的潛伏而不排出，又何必要另外設立病名呢？

問說：四飲有什麼不同？老師說：這個人原本肥胖，現在消瘦。

（他的精華津液化為痰飲，不再充養外在形體，只感覺到）水液在腸間流動。

（水順暢流動，就沒有聲音；有阻礙停滯，就）發出瀝瀝的聲音，稱為痰飲。

（就是稠痰和稀飲同時出現。）飲水之後水流在脅下，（不上不下，懸掛凝結不散。）咳嗽吐痰時牽引疼痛，稱為懸飲。（懸，就是懸掛的意思。）飲水流行，歸於四肢，應當出汗卻沒有出汗，（水流壅塞在經脈體表。）身體疼痛沉重，稱為溢飲。（溢，就是流溢的意思。）咳嗽氣逆，倚靠著呼吸不能平臥，（肺氣壅塞而不運行。）形體像腫脹一樣，稱為支飲。

（就像水有支流，樹木有枝椏，貼近臟腑，但不在正中間。）這是區分四飲的病證。

（前面說的四飲，有的在膈間，有的在腸間，有的在脅下，有的在肢體，有的在胸中，都不能完全概括飲病的全部。凡是五臟有偏虛的地方，飲邪便會乘虛侵入，可以一一指出其所在。）水飲在心，心下（悸動有力，形狀像）被撞擊築實。（心火被水克制，氣機不舒暢，就會）短氣，厭惡水不想喝。水飲在肺，吐出涎沫。（吐得太多，就會口渴）想要喝水。水飲在脾，（中氣受傷，就會）少氣（濕氣旺盛，就會）身體沉重。水飲在肝，（肝經分佈在脅肋，就會）脅下支撐脹滿。

（噴嚏出於肺，而肝經向上連接到肺，所以）打噴嚏時（牽引）疼痛。水飲在腎。

（水邪旺盛而侵犯心臟，從臍下發起，跳動厲害，就形成）心下悸動。

這是承接上面四飲而推廣到五臟，這樣意義才完備。只說臟而不說腑，因為腑屬陽，飲在腑就會運行排出了。這與水氣篇不同。

（然而以五臟來說，稱為「在」；以病因來說，稱為「留」。）心下如果有留飲。

（背是胸的府，水留在心下，泛溢到胸中，而偏著於背部。）這個人背部寒冷，冰涼如手掌大小。（飲邪停留的地方，陽氣不能進入。）留飲的患者，脅下疼痛牽引到缺盆（鎖骨上窩）。

（因為飲邪留於肝，而反應到肺。）咳嗽就會立即停止。（因為飲邪被氣衝擊，想要移動。）胸中有留飲。

這個人（飲邪盛的，氣機不伸展，就會）短氣（飲邪結聚的，津液不輸布）而（口）渴。四肢關節都疼痛。

（因為痰飲橫行流竄到肢節。但和歷節、黃汗不同的原因，在於）脈象沉的（要考慮）有留飲。這是說飲邪停留而不離去所造成的病。

魏念庭說：背部屬於太陽經，在易經中是艮卦靜止的象徵。全身都活動，唯獨背部常常靜止。靜止的地方陰邪常常停留。所以陰寒從外侵入，多襲擊背部；陰寒從內產生，也多盤踞在背部。

（飲邪停留而不離去，稱為留飲；潛伏而難以攻除，稱為伏飲。）膈上的（伏飲）病。

（時常出現）痰多氣喘咳嗽（病根已潛伏其中。一旦遇到外邪突然侵襲，體內的飲邪與外邪相互援助，一時）突然發作。就會（因外邪而出現）發冷發熱、背痛、腰痛。

（激發出體內飲邪，痰滿喘咳大作，以至於）眼淚自行流出。這個人身體顫抖、肌肉跳動（各種）劇烈。（因此斷定說）必定有伏飲。

這是說飲邪潛伏而突然發作。俗稱哮喘，就是這個證候。應當表裡同治。例如小青龍湯，以及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。我著有《公餘醫錄》。

（即《時方歌括》和《時方妙用》。）以及《醫學實在易》。這兩本書中論述得很詳細，這裡不再贅述。

（飲病應當探求它的病因，不一定都是由於飲水。但就以飲水來說，可以類推其他原因。所以說）病人飲水過多，（水停積在胸膈。）必定突然氣喘脹滿。

（這是容易見到且容易知道的。推廣來說。）凡是吃得少（則脾虛不能控制水液），飲水多（則水邪又因而增加）。水停心下，嚴重的（助長腎邪侵犯心臟）就會心悸；輕微的（妨礙氣道）就會短氣。如果脈象兩手都弦的，是寒（氣遍布周身）。都是因為大下之後（損傷中氣而）容易虛。如果脈象偏於一手出現弦的，是飲（氣偏注一側）。

（醫者探求病因，應當在「虛寒」二字上多加留意才行。）

（這是說飲病的病因，指出其大略，作為舉一反三的例子。）

（上面說脈弦。弦是陰的徵象，陰就是寒，弦就是減弱，減弱就是虛。這是不變的道理。然而也有不能以弦脈一概而論的，自然應當分別。）肺飲（則脈象）不弦，只是苦於氣喘、短氣。

支飲（向上附著於肺，就和肺飲相同，所以）也氣喘而不能平臥，加上短氣。它的脈象（也）平（而不弦）。

（我探求之所以如此的原因，大概是因為弦脈借用木的徵象。肺屬金而能剋木，所以肺的自身疾病不呈現弦脈，肺的初期疾病也不弦，病情還不嚴重就是這樣。這兩種情況自然應當另外論述。）

這是說飲病的脈象有不弦的，大抵是飲邪還不嚴重。舉出這兩種情況，引出下節溫藥的正治法。這要當作轉折筆法來看，否則會和後面第十四條矛盾。

（請說它的治法。）患痰飲病的人，（偏寒或偏熱，都沒有切中要害。）應當用溫藥來調和。

（這是不繁瑣的要點。上節說痰飲病，還沒有說痰飲表現出什麼證候。因為他）心下有了痰飲。

（陰邪侵犯陽位，陽虛不能運化，就會）胸脅支撐脹滿。（陰氣上犯，就會）頭目眩暈。

（這是痰飲病的典型證候。上面只說用溫藥調和，還沒有說溫藥應當用哪個方劑。溫能化氣，甘能健脾，燥能勝濕，淡能利水。用）苓桂朮甘湯為主方。

（這是痰飲病的對證方劑。）這是針對痰飲病而給出的方劑。

苓桂朮甘湯方：茯苓、桂枝、白朮（各三兩）、甘草（二兩）。

以上四味藥，用水六升，煮取三升，分三次溫服，小便就會通利。

（用溫藥調和，不只用於治療痰飲如此，即使微飲也是這樣。微就是不明顯的意思。飲邪而稱為微，不是氣也不是水，像陰霾四處散布，阻塞升降的道路，就會短氣。所以說）短氣（的原因，都是由於）有微飲。（治法）應當從小便（來）去除它。

（因為膀胱是水腑，太陽之氣通於天。用）苓桂朮甘湯為主方。

（使膀胱氣化，就像天高日明，陰霾自然消散，升降之氣就順暢了。至於）腎氣丸（是從腑而求治於臟。二方互為表裡，所以）也主治此證。

這是針對短氣有微飲，而出利小便的兩個方劑。喻氏說微飲阻礙呼吸而導致短氣，應當辨別細微的差別。如果呼氣短，是心肺的陽氣有阻礙，宜用苓桂朮甘湯通其陽氣，陽氣通則膀胱的竅道通利了。如果吸氣短，是肝腎的陰氣有阻礙，宜用腎氣丸通其陰氣，陰氣通則小便的關竅開了。兩個方劑並重。與《金匱》原文的意思沒有很深入透徹。對於這個說法不可不暫且保存，作為中等以下水平的人的解說。

苓桂朮甘湯方（見上方） 腎氣丸方（見婦人雜病篇）

病人脈象伏，（可以知道他有留飲了。）這個人想要自發地腹瀉。

腹瀉（之後，所停留的飲邪隨腹瀉而減少，一時）反而覺得爽快。（然而）雖然腹瀉了，（但病根沒有去除。）心下接著（又）堅硬脹滿。

（這是離去的自然離去，續生的自然續生。）這是留飲想要去除（卻不能完全去除）的緣故。

（治療的人，應當趁著它想要離去的趨勢而引導它。用）甘遂半夏湯為主方。