血痹虛勞病脈證並治第六（2）

天雄（三兩，炮製） 白朮（八兩） 桂枝（六兩） 龍骨（三兩）

以上四味藥，搗成散劑。用酒送服半錢匕，每日三次。如果沒有效果，稍微增加劑量。（按：藥鋪中沒有真正的天雄，應該用大附子代替。）

尤在涇說：這個方子懷疑也是後人所附，是用來補陽攝陰的。男（元犀）按：尤氏的註解不準確。先父將它移到八味腎氣丸方之後，並詳細註解，可說是發前人所未發。

男子平時，脈象虛弱細微的，（這是元陽不足。陽不足就不能衛外而為固，而且陽病則陰不能自長，陰也不足，所以不能自守，因而）容易盜汗。人年齡五六十歲，

（陽氣已經衰退，脈象不應該大，而）他的病脈（反而）大的，

（不是真陽有餘，而是虛陽上亢。）痹證夾脊背（的左右兩側）而行，

（這是太陽經的路徑。太陽經主諸陽之氣，陽氣虛則痹阻而不行。）如果（陽氣因勞累而外張，外張則寒氣動於中，而出現）腸鳴，

（火熱因勞累而上逆，上逆則與痰相搏，生於腋下稱為）馬刀，（生於頸旁稱為）俠癭的，都是因勞累所得。脈象沉、小、遲。（三者並見，是陽氣全虛，所以）名為脫氣。（氣脫則軀體就像空殼。）這個人快步行走，就會（氣竭而）喘息喝喝。（陽虛則寒，寒盛於外，則）手足逆冷。（寒盛於中，則為）腹滿，嚴重的話就溏泄，食物不消化。脈象（輕按）弦而（重按）大。弦則為（陽微而）減，大則為（外盛而中）芤。減則（陽不自振）為（諸）寒，芤則（陰不守中）為（中）虛。虛寒相搏，這名為革脈。

（革脈不易明白，用弦、減、芤、虛二脈來形容，則不易明白的就明白了。見到這種脈象的）婦人就會（不能安胎而）半產，（不能調經而）漏下，

男子（不能統血）就會亡血，（不能藏精）就會失精。

從「男子平人脈虛弱微細」起，到「亡血失精」止，暗中承接第一節「脈極虛亦為勞」的意思。分為四小節，論述虛陰盛而真陽衰的情況，所以以脈的沉、緊、弦、細為主，而偶有芤大的，仍然呈現陰虛之象。因為陽根於陰，陽病到極點就會同時傷及其陰。小注中以陰陽分別疏解，就是這個緣故。下一節概括其主要要點而給出方劑；再下一節從前方而推進一步；再下一節因為陰陽的總根在下，舉出少腹、小便，以示舉一反三。

（陽虛的證候，前面論述已經很詳細。現在再概括其主要要點，而給出方劑治療。）虛勞（病如元陽之氣不能內充精血，則營枯而虛，表現為）裡急、（為）心悸、（為）鼻衄、（為）腹中痛、（為）夢遺失精，

（如元陽之氣不能外充四肢口咽，則氣虛而燥，表現為）四肢痠痛、（為）手足煩熱、為咽乾口燥，

（《內經》說：「勞者溫之」，又說「調以甘味」，用）小建中湯主治。

這是為陽虛者給出的方劑。然而小建中湯調和陰陽、和諧營衛、建運中氣，其用途很廣。附錄尤在涇的註解於後。

尤在涇說：這是和陰陽、調營衛的方法。人生之道，分為陰和陽。陰陽和平，百病不生。如果陽病不能與陰相和，則陰以其寒獨自運行，出現裡急、腹中痛，而實際上並非陰氣盛；如果陰病不能與陽相和，則陽以其熱獨自運行，出現手足煩熱、咽乾口燥，而實際上並非陽氣熾盛。愚昧的人用寒藥攻熱，用熱藥攻寒，寒熱在體內相互殘賊，病情更加嚴重。只有用酸、甘、辛藥物，和合製成方劑，調和使之和平，則陽氣趨就於陰，寒得以溫；陰氣趨就於陽，熱得以和。這就是醫者貴在認識其要領的原因。豈能只說寒可治熱、熱可治寒而已呢？有人問：和陰陽、調營衛已經知道了，但為什麼一定要用建中呢？回答說：中，就是脾胃。營衛生成於水穀，而水穀的轉輸依賴脾胃。所以中氣建立，則營衛流行而不失其和。又中焦是四季運轉的軸心，陰陽變化的關鍵。所以中氣建立，則陰陽相互循行，如環無端，而不偏向一方。這個方劑中，甘與辛合而產生陽，酸得甘助而產生陰，陰陽相生，中氣自然建立。因此要達到陰陽和諧，必須從中氣入手；要使中氣建立，必須用建中法。徐忠可說：勞字從火，沒有勞症而不發熱的；又勞字從力，因為火能蝕氣，沒有勞症而力不疲乏的。人身上不過陰陽血氣四字。氣熱則陽盛，血熱則陰盛，但並非真正的盛。真正盛則氣血方剛，而壯健無病。只是因為陰不能與陽和，陽不能與陰和，所以變生以上數節所列的證候。陰陽之中又有陰陽的分別，寒熱互見。醫者應當像風水師按羅盤確定子午線，這樣各方向的宜忌，以及兼針可否，無不可以按法而行。至於亡血失精，陰虛和陽虛都可能出現，因為陰極能生熱。所以見到脈象在浮大邊，就應當知道陰不能維繫陽，腎為陰之主，交其心腎則精血自足；見到脈象在細小邊，就應當知道陽不能勝陰，脾為陽之主，即補其中氣，則三陽自然通泰。所以仲景特別拈出這兩大方面，作為後人治療虛勞的標準。至於陰虛熱極而燥，這是虛勞的壞證。朱奉議創出滋陰一法，傳授給庸醫以拖延時間、依阿附和之術，大大違背了治虛勞的正法。後人見到滋陰也有治癒的，於是對於用不用人參爭論不休。豈知仲景以行陽固陰為主，而補中安腎分別使用，不專靠人參，不專用滋陰，真是恢恢有餘、遊刃有餘啊！

按：陽虛、陰虛，古人也有這種說法。而真假混淆最嚴重的，是薛立齋倡導，張景岳附和。到如今只知道多寒者可用黃耆、白朮、乾薑、附子等為陽虛，多熱者可用地黃、麥冬、當歸、芍藥等為陰虛，而這個學問完全被糟蹋了。我在前面的註解中，也用陰虛陽虛來分析。然而裡急、腹中痛、四肢痠疼、手足煩熱，是脾虛；心悸，是心虛；鼻衄，是肝虛。

（男元犀按：血從清道出為鼻衄，從濁道出為吐血，下溢為便血，都屬於衝任督脈的病，因為衝任督脈都連屬於肝。）失精，是腎虛；咽乾口燥，是肺虛。五臟都屬於陰，所以稱為陰虛之病。然而《內經》說：「脾為陰中之至陰」，又說：「陰病治陽」，所以必須先用溫藥建立脾土，而五臟都循環受益。稱為陽虛，是因為陰失去了陽而虛弱。

（男元犀按：這個註解又從前面的註解深入一層立論。陰虛、陽虛分開論述，仍是為中等資質以下的人說法。）小建中湯方

桂枝（三兩） 甘草（二兩） 芍藥（六兩） 生薑（三兩） 飴糖（一升） 大棗（十二枚）

以上六味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，加入飴糖，再用微火熔化。溫服一升，每日三次。

虛勞裡（虛脈）急（以及眩暈、心悸、氣喘、口渴、失精、亡血、腹痛等）各種（證候的）不足，（相因而至，用）黃耆建中湯主治。

這一節就是前一節的證候、前一節的方劑，而推廣論述它。

尤在涇說：裡急，是指裡虛脈急，腹中應當牽引作痛。諸不足，是指陰陽諸脈都俱不足，而眩暈、心悸、氣喘、口渴、失精、亡血等症，相因而至。急的，必須用甘味緩解；不足的，必須用溫性補益。而充虛塞空，則黃耆尤其有專長。黃耆建中湯方

即小建中湯內加黃耆一兩半，其餘按照上述方法。氣短胸滿者加生薑；腹滿者去棗加茯苓一兩半；以及治療肺虛損不足，補氣加半夏二兩。

（按：氣短為什麼不加人參？胸滿為什麼不加橘皮？而都加生薑呢？腹滿加茯苓，因為茯苓無根無苗，得氣化而生，以氣化之物治療氣化之病，還可以理解。而去掉大棗，是擔心大棗的甘味能壅滯脹滿嗎？那麼為什麼飴糖、甘草的大甘卻不去掉呢？又為什麼能治療肺虛損不足呢？補氣加半夏，更是匪夷所思。當今的醫師，請各自陳述自己的見解。）

虛勞腰痛，（是腎氣虛而不行。）小腹拘急、小便不利的，

（是膀胱之氣虛而不化，用）八味腎氣丸主治。

這是補充論述下焦的證治。八味腎氣丸是溫腎化氣的良方。如果小便多的，是極大的禁忌。自從王太僕撰寫《元和經》，極力讚揚它的功效，然而使用的人很少。到了薛立齋用它統治百病，趙養葵的《醫貫》奉之為神丹，李士材、張景岳繼承其說，以治本之說，文飾其模糊兩可的技術，貽誤不少。又按：《金匱》在桂枝龍骨牡蠣湯之後，突然出現天雄散一方，與前後文不相連貫，論中沒有一句話提及它，以致各家注釋者懷疑是後人所附。然而不知道這個方劑蘊含極大的議論。方中白朮是補脾聖藥，最得土旺生金、水源不竭、納穀者昌、精生於穀之義。而且又得桂枝化太陽之水腑，天雄溫少陰之水臟。水啊水啊！它的本體靜止，而川流不息的，是氣之動、火之用。更佐以龍骨，因為龍屬陽而居於水中，同氣相求，可以斂納散漫之火而歸根，以成陰陽平秘之道。《金匱》對於虛勞證，探索到陰陽的總根，而歸之於腎，說腰痛、小腹拘急、小便不利，略舉數證，作為舉一反三。恐怕八味腎氣丸的力量不足，又立此方，真是煉石補天的手段。其證治方旨都未發明的，就是《內經》禁方的意思，重視其道而不輕易洩露吧。八味腎氣丸方（見婦人雜病）。虛勞諸不足、風氣百疾，薯蕷丸主治。