痞（述古註釋參來蘇集）

痞證與結胸證，都是硬滿的症狀。應當以疼痛來區分。脹滿而硬且疼痛的是結胸證，屬於實熱，適宜用陷胸湯的方法治療。脹滿而不疼痛的是痞滿證，屬於虛熱，適宜用瀉心湯的方法治療。然而結胸證症狀不嚴重的，用瀉心湯的方法治療也就足夠了。大抵實證的是結胸證，虛證的是痞滿證，兩種病症可以互相參考。

邵氏評析：疼痛的是結胸證。不疼痛的是痞證。痞證屬於虛證而沒有形質。結胸證是實證而有形質。

經文說：傷寒五六日，嘔吐而且發熱，小柴胡湯的症狀都具備，卻用其他藥物攻下。只見脹滿而不疼痛，這是痞證，適宜用半夏瀉心湯治療。

邵氏評析：這是少陽病因錯誤使用下法而形成的痞結證。嘔吐而且發熱，是小柴胡湯的症狀。即使有應當攻下的症狀，也適宜用大柴胡湯，而用其他藥物攻下，是錯誤的。

這是因為錯誤使用下法，寒邪反而侵入體內，阻礙了君火的熱化作用，因而結成了無形之氣的痞證。所以用乾薑散寒，黃芩黃連泄熱，半夏散結止嘔，人參甘草補益胃氣，用以輔助半夏散開寒結，那麼痞證自然就消散了。

傷寒或中風，醫生反而使用下法。病人腹瀉一天好幾次，食物不消化，腹中腸鳴如雷，心下痞結硬滿，乾嘔心煩，不能安寧。醫生看到心下痞滿，說病邪沒有除盡，又用下法治療，痞滿更加厲害了。這不是熱邪內結，只是因為胃中空虛，逆氣上犯，所以造成硬滿。應當用甘草瀉心湯主治。

邵氏評析：邪氣旺盛在表，醫生錯誤使用下法，導致腹瀉和腹鳴，食物完全不能消化，可知腸胃內部已經空虛。心下痞結硬滿，乾嘔而心煩不能安寧，是表間的邪熱因為錯誤使用下法而向內陷於心胸之間，向上攻擊而又向下流注，如果不是中氣的空虛，怎麼會導致邪氣泛濫到如此地步呢？那麼痞是虛痞，硬是虛硬，滿是虛滿就很明顯了。醫生不認識這是虛證，以為是結熱沒有除盡，又錯誤使用下法，這是已經虛弱而又更加虛弱。虛弱就會導致胃不能消化而邪氣上逆，痞滿更加厲害了。所以再次闡明前文所說的症狀：這不是結熱，是因為胃中空虛，逆氣上犯，所以造成硬滿。

這個痞證是因為胃虛而水氣上逆，火氣不能下降，凝結而形成痞。所以用甘草大棗調和胃陰，半夏啟發胃陽，坐鎮中焦，不使下焦逆氣上犯。仍然用黃芩黃連來瀉已經上逆的痞氣。

傷寒先用峻下法之後，又發汗，出現心下痞滿。如果有惡寒的症狀，是表證還沒有解除，不可攻伐痞證。應當先解表，表證解除後才能攻伐痞證。解表適宜用桂枝湯，攻痞適宜用大黃黃連瀉心湯。

邵氏評析：先用峻下法又發汗，正氣虛損而邪氣入侵造成心下痞滿，似乎適宜治療痞證。然而外有惡寒的症狀，邪氣雖然已經入里，而表證仍然沒有解除，內外都病，不可輕易攻伐痞證。應當先用桂枝湯解表，然後用大黃黃連瀉心湯攻伐痞證。不這樣做的話，恐怕痞證不能解除，而表邪又再次入里，病情會更加嚴重。這是先治表而後治里的治療方法。至於大黃瀉心湯，是治療君火亢盛，不能向下與陰相交，因而形成痞證的。

這是因為君火亢盛，不能向下與陰相交而形成痞證。所以藥物不煎煮而是用浸泡的方法，是想要它輕揚清淡來洗滌痞結。只用它的氣味，不用它的味道。

心下痞滿，大便硬結，心煩不能入睡，惡寒且汗出的，用附子瀉心湯主治。

邵氏評析：痞滿而且大便硬結，心煩不能入睡，是體內邪熱有餘。而又惡寒汗出，是表陽虛損而正氣不足。所以用三黃來瀉熱，加入附子來恢復陽氣。雖然如此，這是邪熱有餘而正陽不足，如果只治邪而遺漏正氣，那麼惡寒就會更加厲害；如果補陽而遺漏熱邪，那麼痞滿就會更加嚴重。不得已只能用寒熱並用、補瀉互治的方法。三黃性寒而生的用，附子性熱而煮取汁液。生熟藥性不同，寒熱之氣相異，混合後服用，各自發揮功效，也是一片用心的設計。

這是熱在三焦，所以用三黃泄熱。惡寒汗出，又擔心陽氣虛脫，所以立刻用附子通徹上下來溫暖經脈。附子另外煮取汁液的原因，是要取三黃的氣味輕揚，取附子的力量厚重。

傷寒發汗康復之後，胃中不和，心下痞結硬滿，乾嘔帶有食物腐臭的氣味，脅下有水氣，腹中腸鳴腹瀉，用生薑瀉心湯。

邵氏評析：發汗康復之後，胃中不和。既不能運行真氣，又不能消化飲食。症狀見到心下痞結硬滿，乾嘔帶有食物腐臭的氣味，是中焦不和，不能消化食物，所以使人噯氣。脅下有水氣，腹中鳴響腹瀉，是土虛不能制約水，因而水邪為患。實際上是胃氣不和，是太陽病的餘熱挾帶陰寒的水氣，向內侵犯而停留在中焦。所以用瀉心湯開散痞結，主用生薑散除水氣。

胃儲藏津液，發汗就會使津液損耗，所以胃不和而成痞證。生薑能生長發散胃中升騰的氣機，所以用生薑來命名湯方。配合人參、甘草、大棗，就會補益胃氣而生化津液。乾薑、半夏破除陰邪以引導陽氣，黃芩黃連瀉除陽熱以交通陰氣。整個方子破除阻滯、宣暢陽氣，也是瀉心湯的義理。

邵氏評析：看這條，可以知道痞證不都是由錯誤使用下法而造成的。有的是發汗後津液乾枯，脾胃之氣虛損，陰陽之氣不能升降而形成痞證的。用生薑瀉心湯，是用來開散痞結、清除濕熱，兼助脾胃之氣的。

傷寒經過發汗，或者經過吐法、下法治療之後，心下痞結硬滿，噯氣不能消除的，用旋覆花代赭石湯主治。

邵氏評析：發汗、吐法、下法之後，火邪已經去除，而心下痞結硬滿，噯氣不能消除的，是心氣大虛。表寒乘虛凝結在心下，心氣不能下降而從口中上出。是中焦虛、胃氣弱而不和，痰氣上逆的症狀。用這個湯補益中焦、調和胃氣而止住虛逆。方中旋覆花味鹹，鹹能軟化堅硬，通行水濕而降氣。代赭石味苦質重而下降逆氣。半夏、生薑辛溫而消除痰濕、暢行水液。人參、甘草、大棗甘溫補益中焦而調和胃氣。

這是因為三法之後，心氣虛損，不可再使用瀉心湯，所以製定這個湯方來散結消痞。