陽明方總論（2-1）

這是加減人參白虎湯。三陽合病，脈象浮大，部位在關部，只想睡卻睡不著，閉上眼睛就會出汗，適合用這個方劑主治。

如果用在傷寒病解之後，身體虛弱、氣短、氣逆想嘔吐的情況，那就錯得非常離譜了。

所謂三陽合病，是指頭項疼痛而且胃腸實熱，同時有口苦、咽喉乾燥、眼花目眩的症狀。脈象浮是陽脈，大也是陽脈，這是三陽合病常見的脈象。現在脈象出現在關部，表示病機在肝和胃兩個部位了。

凡是胃氣不和，睡眠就會不安穩；如果肝火旺盛，火氣上衝孔竅，也會睡不著。

腎主管五種津液，進入心就化為汗，血和汗，名稱不同但本質相同，所以汗就是血。心主管血，肝儲藏血，人躺下睡覺時，血就回歸到肝臟。

閉上眼睛就出汗的原因，是肝有相火，孔竅關閉時火氣無處發泄，血不能回歸肝臟，心也不能正常主血，所以就發散成為汗。這種汗不是從心發出的，所以稱它為盜汗罷了。

這是肝的病患，所以用竹葉作為引導藥，因為它稟受東方青色之氣，能通達於肝。

竹葉的大寒之氣，足以瀉肝臟的火，用麥冬輔助人參來通利血脈，輔助白虎湯來恢復津液，這就是用來止盜汗的原因。

半夏稟受一陰之氣，能夠通行陰分經絡，它的味道辛辣，能消散陽蹺脈的滿悶，用來引導衛氣從陽分進入陰分，陰陽交通，睡眠立刻就能到來，盜汗自然就停止了。這裡去掉了知母是為什麼呢？

三陽合病而出現遺尿，是因為肺氣不能收斂，導致少陰的津液不能上升，所以藉助知母來向上滋養手太陰肺經。知母外面像皮毛，裡面白色潤澤，是潤肺的藥。

這裡是三陽合病而出現盜汗，是肝火不安寧，使得少陰的精氣不正常地外泄，既不能再滋潤少陰的津液，又不能再耗泄皮毛的潤澤，所以用麥冬來代替知母吧！茵陳蒿湯：茵陳、梔子、大黃。

太陽病和陽明病都有出現發黃的證候，但如果只有頭部出汗而身體沒有汗，那麼熱邪就不能向外散發；小便不暢利，那麼熱邪就不能向下排泄。所以濕熱鬱積在體內，就會口渴想喝水和湯漿。

然而黃疸有不同的情況。證候在太陽經表層的，應當發汗來驅散它，所以用麻黃連翹赤小豆湯，這是涼性發散的方法；證候在太陽和陽明經之間的，應當用寒性藥來克制它，用梔子柏皮湯，這是清熱瀉火的方法；證候在陽明經裡層的，應當從體內瀉除它，所以設立這個茵陳蒿湯，這是驅逐穢濁的方法。

茵陳稟受北方（水）的顏色，經過冬天也不凋謝，傲視霜雪，經歷遍冬日的寒氣，所以能夠清除熱邪的停滯鬱結。

輔佐梔子來通利三焦水道，用大黃來清除胃腸實熱，使鬱積的濕熱從小便排出，腹部脹滿自然減輕，腸胃也不會受到損傷。

這仍然符合「引導而排盡它」的意義，也是陽明病利水的一種奇特的治法。

仲景治療陽明病口渴有四個方法：本來是太陽病轉屬過來的，用五苓散微微發汗來消散水氣；如果非常煩躁口渴，小便又通利，用白虎加人參湯，清熱瀉火並滋生津液；脈浮發熱，小便不暢利的，用豬苓湯滋養陰液並通利小便；小便不暢利且腹部脹滿的，用茵陳蒿湯來泄除脹滿，使黃疸從小便排出。病情不同，治療方法也就不同了。

我私下思考，仲景通利小便必定使用能化氣行水的藥材，通利大腸必定使用具有承氣作用的藥味。

所以小便不暢利的人，必定會加茯苓，嚴重的還兼用豬苓，因為這兩種苓藥是化氣行水的藥材，而小便的通利是由於氣化功能正常。這裡小便不暢利，卻不用這兩種苓藥是為什麼呢？

本論中陽明病，出汗多而且口渴的，不可以給予豬苓湯，因為汗出太多導致胃中乾燥，而豬苓湯又會再進一步通利小便的緣故。

由此可知，陽明病出汗多而口渴的，不可用豬苓湯；那麼不出汗卻口渴的，津液已經先虛了，更加不能用豬苓湯，這是顯而易見的道理。

所以用能推陳致新的茵陳，輔佐以能屈曲下行的梔子。

不用枳實、厚朴來通腑承氣，也不用芒硝的峻猛攻下，那麼大黃在這裡就只能用來滋潤胃腸的乾燥，而大便的急速下行是可以預見的。

所以必須過一個晚上腹部才開始舒減，黃色（病邪）從小便排出，而不經由大腸。仲景制定方劑的法則真是神奇，不是一般人所能想像得到的。

大承氣湯：大黃、芒硝、枳實、厚朴。小承氣湯：大黃、枳實、厚朴。

治療陽明經實熱證，腸道不通暢，乾燥的糞便造成困擾。它的外在證候是身體發熱出汗，不怕冷反而怕熱，午後三至五點定時發熱（潮熱），手腳汗出不斷，或者感覺不爽利。

它內在的證候是六七天不大便，剛開始想吃東西後來反而吃不下去，腹部脹滿、肚臍周圍疼痛，煩躁、說胡話，這些症狀定時發作，氣喘、頭昏不能躺臥，腹中排氣，或者咽喉乾燥口渴，心口下疼痛，腹瀉但排出純粹的清水，或者經過發汗、催吐、瀉下之後熱不退，仍然不大便，或者腹瀉、說胡話，脈象實或者滑而數的，用大承氣湯主治。如果大便不十分堅硬，用小承氣湯略微調和一下。如果大便乾燥堅硬但證候還不嚴重的，用調胃承氣湯調和。

如果出汗多、輕微發熱，怕冷還沒消除，腹部沒有脹滿，潮熱不明顯，糞便還沒有堅硬，或者開始硬後來稀溏，脈象弱或略微滿的，不可用承氣湯。

各種疾病都起因於氣，體內穢濁之物不能排出，是由於氣的不順暢，所以攻逐積滯的方劑必定要用行氣的藥來做主藥。過亢就會造成危害，承受才能制約，這就是「承氣」名稱的由來。同時要使病邪去除而元氣不受損傷，這就是「承氣」的含義。

方劑分為大小，有兩層含義：厚朴的用量是大黃的一倍，是以氣分藥為君藥，所以名叫大承氣湯；大黃的用量是厚朴的一倍，是以氣分藥為臣藥，所以名叫小承氣湯。

藥味多、藥性猛烈、劑量大的，服用目的是要讓病人瀉下，所以稱為大；藥味少、藥性緩和、劑量小的，服用目的是要略微調和胃氣，所以稱為小。這兩個方劑的煎煮方法不同，更有精妙的含義。

大承氣湯用水一斗，先煮枳實、厚朴，煮到剩下五升，加入大黃，再煮到剩下三升，然後加入芒硝。這是因為藥物的特性是：生的藥性銳利且作用迅速，煮熟的藥性純淨而作用較和緩。

仲景想要芒硝首先軟化乾燥的糞便，大黃接著疏通腸道，然後枳實、厚朴消除痞塞脹滿。在製備過程上看似緩慢，正是為了要急切地達到攻下效果。

至於小承氣湯，則是三種藥物一同煎煮，不分先後順序，而且服用量只有四合。

這是為了只求腸道通暢，所以不用芒硝的峻猛，而且大黃的銳利之性也減弱了，所以稱為輕微調和的方劑。調胃承氣湯：大黃、芒硝、甘草。

這是治療太陽、陽明並病的調和方劑。因為患者平時胃氣有餘，所以太陽病到了第三天，經證還沒有完全解除，即使想要再次針對太陽經發汗，體表的發熱也未能解除。這種體表不解除的原因，是由於體內的不通暢。

所以太陽病的頭項強痛雖然還沒消除，但陽明病的發熱、不畏寒的症狀已經表現在外了。

這種情況不能固執於太陽病禁用瀉下的說法，而坐視津液消耗乾燥。

稍微給予這個方劑來調和，只要使胃氣一通達調和，必然會自然出汗而病解。

這與針刺足陽明經的意義相同，但在使用方法上，有在經（經脈）和在腑（腸胃）的區別。

這個方劑沒有使用行氣藥卻也叫做「承氣」，是因為調和了胃氣就是為了讓氣機能順承下行。

《內經》說：「正常人胃中充滿時腸道就空虛，腸道充滿時胃就空虛，相互交替地空虛與充實，所以氣機能夠上下運行。」現在氣機不能順承下行，是由於胃家的熱實壅滯。

所以必須用芒硝、大黃來濡潤胃腸中的糟粕，使氣機能夠向下運行；同時配合甘草來滋生胃中的津液，使氣機也能夠向上輸布。

在推陳出新的過程中，就寓含了引導新氣產生的意義，一邊攻下，一邊補益，調和胃氣的方法完備了。胃氣調和了，那麼全身的氣機也就都順暢了，所以也能夠用「承氣」來命名它。

前輩們看到條文中沒有「燥屎」二字，就說大便未堅硬的人可以使用這個方子，卻不知道這個方子是專門為了乾燥的糞便而設立的，所以芒硝的用量比大承氣湯還多。因為病位不在氣分，所以不用行氣藥罷了。古人用藥份量有輕重，煎煮服用有法度。粗魯的醫生不審察它的立意，所以才會有三一承氣這樣的說法。

哪裡知道這個方劑的妙處全在於服用方法：少量地服用，這是不取它藥勢的峻猛，而想要它的藥味停留在胃腸中，用來濡潤胃腑並保存津液。

所說的「太陽病還沒解除的不能使用瀉下法」，再和「如果想要瀉下，適合用調胃承氣湯」這句話合起來看，治療兩陽並病的道理才清楚了。

白虎加人參湯，是在清熱瀉火之中兼顧補益元氣；調胃承氣湯用甘草，是在攻逐實邪之中顧慮到正氣之虛。桃仁承氣湯：桃仁、大黃、芒硝、甘草、桂枝。