陽明方總論（1-1）

陽明病的病根在於胃中實熱，應當以攻下法作為正治法。然而陽明位於人體中部，各種疾病都會聚集到這裡，所以治療方法也都很完備。

例如，依據多汗還是無汗，區分使用麻黃湯或桂枝湯；依據病位在胸還是在腹，區分使用瓜蒂散或梔子豉湯；依據大便初硬、乾燥、堅硬的程度，區分使用大承氣湯或小承氣湯。即使是使用汗、吐、下三種方法，也有輕重淺深的不同。

至於像心煩口渴嚴重就使用白虎湯，體內瘀血導致發黃就使用茵陳蒿湯，小便不暢就用豬苓湯，水飲停聚不散就用五苓散，吃東西就想吐就用吳茱萸湯等方法，無不各有等級與區別。

用下棋來比喻，發汗是第一步棋，湧吐是關鍵的一步，清火是平穩的一步，利水是閒置的一步，溫補是補救的一步，攻下是最後的一步。疾病發展到需要攻下，就沒有別的棋可走了。所以如果發汗方法得當，其他的方法都用不上了。至於使用吐法，雖然是出奇制勝的一步，但已經是第二種選擇了。

其他方法都不是正規的著數，只有攻下是最後的殺手鐧，這也是因為之前步驟的失誤導致的。

然而各種方法都是為了清火而設立的，那麼清火是陽明病最好的方法嗎？

梔子豆豉湯、梔子甘草豆豉湯、梔子生薑豆豉湯、梔子厚朴湯（組成：梔子、厚朴、枳實）、梔子乾薑湯、梔子柏皮湯（組成：梔子、柏皮、甘草）。

這是治療陽明病半表半裡證，具有湧泄作用的調和劑。少陽病的半表是寒，半里是熱。而陽明病的熱邪是從體內向外透發，只有熱而沒有寒。

所以它的外表症狀是身體發熱、出汗、不怕冷反而怕熱、身體沉重，或者眼睛痛、鼻子乾、睡不著；它的內在症狀是咽喉乾燥、口苦、有舌苔、煩躁、口渴想喝水、心中煩悶不舒、肚子脹滿而氣喘。這是熱邪一半在表一半在裡的緣故。

脈象雖然是浮緊，但不能診斷為太陽病，不適合用發汗的藥劑；而且病位在胸腹之間，還沒有進入胃腸，所以也不應該用下法，正確的方法應該是使用湧泄的治法來驅散邪氣。

梔子的苦味能泄熱，寒性可以壓制熱邪，它的形狀像心臟，而且紅色能通達心經，所以主要治療心臟上下的一切病證。

豆子的形狀像腎，而且黑色入腎經，經過加工製成淡豆豉後，性質輕浮向上，能使心腹部的濁邪從口中排出，一吐之後心腹就感覺舒暢，表裡所有的煩悶發熱就都消除了。

之所以如此，是因為陽明和少陽的疾病會影響心與脾，以上這些症狀，是心經有熱，而不是胃腸有熱，也就是本條論述所說的「有熱屬於臟腑的，應當攻下，而不應該發汗」的意思。

至於熱邪損傷正氣導致呼吸短促的，就加入甘草來補益氣；虛熱相互搏結導致時常嘔吐的，就加入生薑來驅散邪氣，這是為夾雜虛證的患者設立的法則。

如果平時就有積食的人，加入枳實來降氣導滯；腸道不通的，加入大黃來潤腸通便，這是為實熱證的患者設立的法則。王叔和用它來治療太陽病痊癒後因勞作復發的病症，這是很大的錯誤。

例如在錯誤使用下法之後，出現心煩、腹脹滿、坐臥不寧的，這是熱邪已經進入胃腸，就不應該再用吐法，所以去掉香豉；心熱還沒有解除，不宜再用下法，所以只用梔子來除煩，配合枳實、厚朴來泄除脹滿。這是同時解除心腹病邪的精妙用法，是小承氣湯的變化方。

或者因為使用丸藥攻下，導致心中微煩，體表發熱不退，這是因為寒氣停留於中焦，而上焦還有餘熱，所以用梔子來除煩，用乾薑驅逐內寒來消散表熱，這是甘草瀉心湯的變化方。

如果因為傷寒而導致皮膚發黃，這是寒邪已經解除但熱邪沒有出路，應當同時解除表裡之熱。

所以用梔子清除內心的煩躁，用黃柏皮散除體表的熱邪，再輔以甘草來調和，這又是茵陳蒿湯的輕劑。這些都是梔子豉湯的加減變化，用來應對陽明表證的各種變化情況。

梔子的藥性，能夠曲折向下行走，不是上湧的藥劑，只有淡豆豉的腐敗之氣向上熏蒸心肺，才能使人嘔吐。

看瓜蒂散必須用豆豉汁調和服用，就知道催吐的作用在於淡豆豉，而不在於梔子。

看梔子乾薑湯去掉豆豉改用生薑，是取生薑的橫散作用；梔子厚朴湯用枳實、厚朴代替豆豉，是取它們的下泄作用，這都是不想讓藥力向上發越的意思。舊版醫書在這兩個藥方後面都說「服藥後如果嘔吐就停止服用」，這難道不是錯誤的嗎？

看梔子柏皮湯和茵陳蒿湯，方中都有梔子，都沒有提到會引起嘔吐；另外，病人如果平時大便就稍微稀溏的，就不能使用，這樣梔子的藥性自然就明白了。瓜蒂散（組成：瓜蒂、赤小豆、香豉）

這是陽明病中作用強烈的湧泄劑，治療邪氣結聚在胸中的病症。胸中是清淨空虛的器官，是三陽經脈接受氣血的地方，也是營氣和衛氣運行的通道。

寒邪凝結在胸中，導致胃氣不能上升，體內的熱氣不能向外發散，從而引起胸脘部痞塞硬滿。

病人感覺有氣上衝到咽喉，導致呼吸不暢，這是寒邪阻隔於上部；寸脈略微浮起，這是寒邪束縛在體表。這種寒邪不在營衛之間，不是發汗法能夠治療的。

因此使用味酸味苦、具有湧泄作用的藥物，順勢使病邪向上排出，就能使上焦通暢，中焦的氣機得以輸布，胸中的陽氣恢復，肺氣的治理調節功能正常運行，胸脘部的痞硬自然就能消除了。

瓜蒂顏色青綠，象徵東方甲木的生化之氣，稟受春天上升生發的生機，能夠提升胃中的陽氣，來消除胸中的寒熱邪氣，是催吐藥中的第一等藥品。

然而它的藥性善於走竄而不停留，與梔子藥性停留而不走散的特性不同，所以一定要用穀物的氣味來調和它。赤小豆的形狀和顏色都像心臟，味道甘酸，可以保護心氣。

黑豆的形狀和顏色像腎臟，藥性本來是沉重向下，經過發酵成熟後變得輕浮向上，能使腎臟的精氣與心臟相交，並使胃中的濁氣從口中排出。

把這兩味藥調成稀粥服用，雖然會很快地催吐，但不會損傷精神，它奏效的迅速，勝過了發汗和攻下的方法。

前一個方子用梔子搭配豆豉，這個方子用赤小豆搭配豆豉，都是根據藥物的形狀和顏色，取它們能使心腎相交的含義。

至於病人心中鬱悶想吐卻又吐不出來，剛開始得病時，手腳發冷，脈象弦而遲，因為沒有腹部脹滿，所以不能診斷為太陰病。

但根據病人想睡覺的症狀，可以知道這是少陰病；病位雖然不在上焦，卻在胸中，這也符合可以用吐法的道理。

疾病在少陰經，按理應當用補法而不用瀉法，但也有可以用吐法和下法的情況，這是因為邪氣實的緣故。

邪氣實結在胸中就可以用吐法，實結在胃腸就應當用下法，這些都是少陰與陽明經合併的病證，因此吐法和下法，仍然是歸屬於陽明病的治療範疇。

例如病人手腳冰冷，脈象突然變得緊繃，胃脘部脹滿煩悶，雖然感覺飢餓卻無法進食，這是厥陰與陽明經合併的病證。

疾病原本發於厥陰經，但實邪卻結聚在陽經的部位，病情緊急時就要先治療標證，也應當遵從陽明病的湧吐方法。其餘的意義見「制方大法」。甘草乾薑湯、芍藥甘草湯。

這兩個方子是針對陽明病半表半裡證，因為錯誤服用桂枝湯而導致的變證而設立的。

桂枝湯本來是治療中風自汗的方劑，如果陽明病患者出汗很多，稍微怕冷，但沒有裡證的，這是表證還沒有解除，所以可以用桂枝湯來發汗。這種情況下的脈遲，就像中風的脈緩一樣，和脈浮而弱是同樣的道理。

如果脈象只是浮，在太陽病必定是無汗，在陽明病則必定是盜汗。那麼傷寒病出現脈浮而自發性出汗的，這是因為陽明經的熱邪在體內泛濫，而不是太陽病的浮脈表示病邪在體表了。

心煩是邪氣侵犯了胸膺部位，因為心經的絡脈連繫小腸，所以心煩時小腸也有熱，因此會出現小便次數頻多。

稍微怕冷同時又腳部抽筋拘急，可以預知怕冷的症狀將會自行消失，這是因為足背的趺陽脈由於熱邪太盛而導致血虛，筋脈得不到濡養而拘急，所以腳會抽筋。這種病在半表半裡，服用梔子豉湯就可以痊癒。

反而用桂枝湯來攻伐體表，導致出汗過多因而陽氣亡失；胃脘的陽氣不能到達四肢，所以手腳冰冷；虛浮的陽氣不能回歸到它原本的部位，所以出現咽喉乾燥、嘔吐、氣逆和煩躁等症狀。

這種情況下不得不使用「熱因熱用」的方法，來糾正誤用桂枝湯所造成的錯誤，以挽回陽氣。然而陽氣亡失實際上是因為陰液虧虛，陽氣失去了依附，所以又不得不使用補益津液、收斂血液的方法來滋養陰液。因此，給予甘草乾薑湯後手腳冰冷的症狀就痊癒了；再給予芍藥甘草湯後，腳就能伸展了。

況且芍藥味酸、性寒，能夠止煩、收斂自汗並通利小便；甘草味甘、性平，能夠解除煩躁、調和肝血並緩解筋脈拘急。這又是通過內部調和來解除外部症狀的一種方法。