制方大法第七（3）

膀胱主管水液，是太陽經的裡層，十棗湯、五苓散，是治療太陽經水道的攻下藥；胃腑主管水穀，是陽明經的裡層，三個承氣湯是治療陽明經穀道的攻下藥；膽腑主管氣機，是少陽經的裡層，大柴胡湯是治療少陽經氣分的攻下藥。這些是三陽經的攻下藥，也是三陽經實邪外出的通道。

大腸和小腸，都歸屬於胃，如果胃家有實邪，那麼大腸和小腸也都會有實邪了。

如果將它們分開來說，那麼調胃承氣湯是治療胃家的攻下藥，小承氣湯是治療小腸的攻下藥，大承氣湯是治療大腸的攻下藥。

戊土對應燥土，庚金對應燥金，因此加入芒硝來滋潤其乾燥。

桂枝加大黃湯，是太陽病轉屬陽明病的攻下藥；桂枝加芍藥湯，是太陽病轉屬太陰病的攻下藥。凡是攻下劑中兼用解表藥，是因為病邪還沒有完全脫離體表的緣故。柴胡加芒硝湯，是少陽病轉屬陽明病的攻下藥。

大柴胡湯攻下少陽經的無形之邪，柴胡加芒硝湯攻下少陽經的有形之邪。

桂枝加芍藥湯攻下太陰經的無形之邪，三物白散攻下太陰經的有形之邪。

四逆散攻下少陰、厥陰經的無形之邪，承氣湯攻下各經的有形之邪。

其中還有輕重之分；輕的攻下劑，只用氣分藥；重的攻下劑，則會兼用血分藥。

酸味和苦味的藥有催吐、洩下的作用，屬於輕的攻下劑，所以芍藥、枳實屬於輕劑；鹹味和苦味的藥有催吐、洩下的作用，屬於重的攻下劑，所以大黃、芒硝屬於重劑。

張仲景使用「攻下」這兩個字，並非專指通大便。凡是說給予桂枝湯想要攻其表，這裡指的是發汗；表證解除後才可以攻之，指的是利水；有熱邪屬於臟腑的，就用攻法，指的是清火。

寒濕在裡不可用下法，這裡指的是利水；因為有熱的緣故，應當用湯藥來攻下，指的是清火。

張仲景的攻下劑，只看重湯劑，所以說醫生用丸藥來攻下，那不是正確的治法。

看陷胸丸、抵當丸這兩種丸藥，仍然用水來製作，這是將丸藥還原成湯劑，藥量重達二兩左右，連同藥渣一起服用，那麼藥力就比湯劑、散劑更猛烈了。

應當知道，張仲景的方子中用銖、兩、分來計算藥量的，不是治療外感的方劑；丸藥如梧桐子大，每次服用十丸的，也不是治療外感的方法。

張仲景制定方劑，會同時設立禁忌，讓人們能夠接受藥物的功效，而不陷入其弊病。例如使用發散解表的藥物，如果服用一次就出汗了，就要停止服用後續的藥。

如果脈象浮緊、發熱但不出汗的，不能給桂枝湯；如果脈象微弱、出汗又怕風的，不能服用大青龍湯；脈象浮、發熱、無汗、表證未解除的，不能給白虎湯；各種失血、身體虛弱的人，不能使用瓜蒂散；病人平時就有輕微腹瀉的，不能使用梔子；陽明病汗出很多的，不能使用豬苓湯；表證未解、發熱不呈潮熱的，不能使用承氣湯；經常嘔吐的人，不能使用建中湯。這些都是張仲景慎重提出的。張仲景的加減法有深刻的含義。

例如腹痛的，屬少陽病加芍藥，屬少陰病加附子，屬太陰病加人參。如果心下悸動的，屬少陰病加桂枝，屬少陽病加茯苓。

如果口渴的，屬少陽病加栝蔞根、人參，屬太陰病加白朮。加減法中區分陰陽表裡就是如此。

所以仔細審察張仲景的方劑，就能知道其根據症狀立方的奧妙；理解張仲景的加減方法，就能知道其用藥取捨的精妙。

小青龍湯設有或然出現的五種症狀，其加減法中就已經包含了五個加減方。小柴胡湯設有或然出現的七種症狀，也就具備了七個加減方。

要知道張仲景有主治的方劑，比如麻黃湯、桂枝湯等方就是；有方劑之外的變化方，比如桂枝湯加附子、加大黃這類就是；有方劑內部的變化方，比如青龍湯、真武湯有加減法就是。

張仲景的著作中，方法之中又有方法，方劑之外又有方劑，怎麼能夠用三百九十七法、一百一十三方來局限它呢？

從前岐伯創立了七種方劑來治療疾病，張仲景更進一步探究疾病的變化，並窮盡其中的精微奧妙。

比如發散表邪和攻逐裡邪，是驅逐邪氣的重要法則，而發散表邪和攻逐裡邪的方劑，各有大小之分，例如青龍湯、柴胡湯、陷胸湯、承氣湯就是這樣。

發散表邪既然已經有麻黃湯、桂枝湯等方了，但是有裡邪夾雜表證出現的情況，如果只治療表證而不管裡證，這不是正確的治法。

而裡邪又有夾寒、夾熱的不同，所以制定小青龍湯來治療表熱裡寒，制定大青龍湯來治療表寒裡熱，這是在解表的同時兼顧了解裡，不必像治療壞病那樣，還要再考慮是先治裡後治表，還是先治表後治裡。

然而大、小青龍湯，不過是麻黃湯、桂枝湯兩個方劑的變化，只足夠解除營衛層次的表證，不足以驅除腠理之間的邪氣。

況且邪氣留滯在腠理之間，雖然半表證的往來寒熱症狀相同，但半裡證卻有夾虛、夾實的巨大差異。

因此制定了小柴胡湯來預防半裡之虛，大柴胡湯來消除半裡之實，這是在和解表證的同時兼顧了調和裡證，不必像後人那樣，還要斟酌是先攻後補，還是先補後攻。

攻逐裡邪雖然已經有了調胃承氣湯，但是裡邪在上焦的有夾水、夾痰的不同，在中焦的有大便先乾硬後稀溏、燥屎已經完全乾硬的區別，這些都不是調胃承氣湯能夠解決的。

因此制定了小陷胸湯來清除胸膈的痰飲，大陷胸湯來攻逐胸膈的水飲，小承氣湯來試探胃家的燥屎（看是否排氣），大承氣湯來攻逐腸胃的燥屎。方劑的使用很有分寸，邪氣去除而元氣不受損傷，不致產生顧此失彼、用藥太過或不及的弊病。按：發散表邪和攻逐裡邪的方劑，各有緩下和急下的方法。

比如麻黃湯、大承氣湯是發汗、攻下的峻急之劑，而桂枝湯則是發散表邪的緩和之劑。至於使用桂枝湯的各種方法，是在緩和發汗中又有輕重之別了。

小承氣湯是攻下的緩和之劑，書上說「稍微給一點讓病人稍微安定」，說「微微調和胃氣」，說「不放屁的就不要再給藥了」。

至於調胃承氣湯，是攻下劑中更為緩和的，說要「少量地溫服」，而且不使用氣分藥，還加入了甘草。這是在緩和攻下中又有差別了。

至於奇方、偶方的用法，各種方劑中已經很完備地體現了，而且更有麻黃桂枝各半湯這種偶方，有桂枝二麻黃一湯這種奇方，這是在奇方、偶方中又各有深淺的不同。

服用桂枝湯後，需要再喝熱粥，這是複方（指藥後輔助方法），而更有取小柴胡湯一升加入芒硝的複方（指合方），這是在複方中又區分出發汗和攻下兩種方法了。

至於白散使用複方的方式就更特殊了：如果服藥後不拉肚子，就喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，就喝一杯冷粥。這是在一種粥裡面，又包含了熱能助瀉、冷能止瀉的兩種方法。

疾病有虛熱相關、寒熱夾雜的情況，有時藥力無法達到的地方，張仲景有時用針刺、有時用艾灸來治療。

自從後世將針刺和藥物分為兩種途徑，用針刺的就不用藥，用藥的就不用針刺，哪裡知道古人針刺和藥物相互配合使用的道理呢？考據岐伯治療風厥病，是表裡都進行針刺，同時又讓病人喝湯藥。

所以張仲景治療太陽中風，服用桂枝湯後反而煩躁不解除的，就針刺風池、風府穴，然後再給予桂枝湯就痊癒了。

陽明中風，經過針刺後病情稍微好轉，如果表證仍不解除，脈象弦而浮的，給予小柴胡湯；如果脈象只是浮，沒有其他症狀的，給予麻黃湯。

所以我說：張仲景的治病方法，全部都是以《內經》為根本，前代的聖人和後代的聖人，他們的法則是一致的。

張仲景的方劑完備了十種劑型的方法：「輕」劑可以驅散實邪，麻黃湯、葛根湯等方就是；「宣」劑可以疏通壅塞，梔子豉湯、瓜蒂散這兩個方就是；「通」劑可以消除積滯，五苓散、十棗湯這一類就是；「泄」劑可以解除閉阻，陷胸湯、承氣湯、抵當湯就是；「滑」劑可以去除黏著，膽導法、蜜煎導法就是；「澀」劑可以固攝脫失，赤石脂禹餘糧湯、桃花湯就是；「補」劑可以扶持虛弱，附子湯、理中丸就是；「重」劑可以鎮靜驚怯，禹餘糧、代赭石就是；「濕」劑可以滋潤乾燥，黃連阿膠湯就是；「燥」劑可以去除濕邪，麻黃連翹赤小豆湯就是；「寒」劑可以清解熱邪，白虎湯、黃連湯就是；「熱」劑可以制伏寒邪，白通湯、四逆湯等方就是。