第九九案 陽明津竭 （穎師醫案）（1）

甘某（右）初次診斷（四月八日）患有陽明病，已十四天沒有大便，眉頭部位疼痛，神志不清而胡言亂語，手腳汗水陣陣湧出，脈象滑而有力，適宜用大承氣湯治療。

生大黃（五錢，後下）、枳實（四錢）、厚樸（錢半）、芒硝（三錢，沖服）。

第二次診斷（四月九日）瀉下三次，大便黑而乾燥，譫語如前，脈象洪大且汗出，在前方基礎上加石膏、知母。石膏（一兩）、知母（五錢），加入前方中。

佐景按語：張錫純說：「我從臨床實驗以來，知道陽明病既然應當攻下，

脈象遲緩的固然可以攻下，就是脈象既不遲緩又不數急的，也可以攻下。

只有脈象數急並達到一分鐘六至以上的，就不可攻下，如果勉強攻下，病情必定不能緩解，或者反而更加嚴重。

而我對於這類病症，則有一種變通的攻下方法，就是用白虎加人參湯，將石膏不直接煎煮到湯藥中，而用煎好的湯藥送服石膏粉末的方法。

我因為屢次使用此方取得療效，於是命名它為白虎承氣湯。

處方是：生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。

藥物共五味，將後四味煎湯一盅半，分兩次用溫熱的藥湯送服生石膏細末。

服用第一次藥後，等待兩個小時，如果腹中沒有反應，再服第二次；如果腹中已有反應，再等半個小時，大便已經瀉下的，停止服藥。如果仍然沒有瀉下，再將第二次藥服下。

至於那些脈象雖然數急但洪大滑利有力的患者，使用此方時，也可以不加黨參。

我向來遇到寒溫證應當攻下而脈象數急的，常投以大劑量的白虎湯，或白虎加人參湯，病人的大便也能通下。

然而生石膏必須用到四、五兩，煎一大碗，分數次溫熱服用，大便才能通下。

間或有服用數劑後，大便仍然不通下的，病人也常見脈象平靜、身體涼爽，少量使用玄明粉二三錢，和蜂蜜沖服，大便就能通下。然而終究不如使用白虎承氣湯來得方便。

據考察生石膏如果服用其研細的粉末，其退熱之力一錢相當於煎湯的半兩；如果用來通大便，一錢可相當於煎湯的一兩。

因此處方中只用生石膏八錢，但又慎重使用，必須分兩次服下。

寒溫陽明病，熱勢非常熾盛的，給予大劑量白虎湯，發熱稍微退去。第二天，病症常常依然如故。

如此反覆數次，病家終究懷疑藥不對證，因而轉請其他醫生，因此致病重不治的有很多。

我又擬定此方，第一次用大劑量白虎湯無效，第二次就將生石膏細末送服。

如果湯藥中用到五、六兩的，送服的粉末不過一兩多，或達到二兩，發熱就可以完全消退。

」張氏說脈遲可攻下，脈數難攻下，我的老師則說攻下後脈象平和的為安，脈象轉為洪大數急的為危險，其中的道理正是可以相通的地方。總之都是經驗之談，不可忽視。

張氏說生石膏研成細末送服，一錢可相當於煎湯的一兩，確實如此。

我則說生石膏研細煎服，一錢也可相當於成塊煎服的三錢。《傷寒論》原文說打碎用棉布包裹，可以知道這個道理。至於熟石膏有凝固痰濕的弊病，切切不可使用。

張氏為此曾大聲疾呼告知國人，確實是仁者的言論。

第三次診斷（四月十日）經過兩次大劑量攻下，熱勢逐漸平息，然而攻下後津液大傷，應當用白虎加人參湯，無奈病家家境貧苦，姑且從生津方面著手。

生石膏（五錢）、知母（三錢）、生甘草（二錢）、天花粉（一兩）、北沙參（一兩）、元參（三錢）、粳米（一撮，先煎）。