第九六案 陽明大實 （穎師醫案）

陳某（男性，住馬浪路，十四歲）初診（八月十七日）發熱有汗，眉頭部位疼痛，右側大腿拘攣牽連，膝蓋外側疼痛，時常想要嘔吐，大便不通，口渴想喝水，舌苔黃色乾燥，腹部脹滿，脈象滑利，陽明證已經具備，依法應當使用下法，適宜用大承氣湯加黃連。

生大黃（四錢，後下） 枳實（四錢） 厚朴（錢半） 芒硝（三錢，沖服） 淡吳茱萸（五分） 細黃連（二分）

二診（八月二十日擬方）下瀉之後，只見到乾燥的大便，眉頭仍然疼痛，時常想要嘔吐，痰液很多，這是陽明燥氣還沒有完全消除，上焦的津液化生為痰涎的緣故，適宜用小半夏湯加芒硝、大黃。

製半夏（四錢） 生大黃（三錢，後下） 芒硝（錢半，沖服） 生薑（五片）

佐景按語 如果仍然使用大承氣湯增加厚朴的用量，似乎也很好，因為厚朴能祛除上焦的濕邪。

三診（八月二十二日）服用小半夏合承氣湯，下瀉之後發熱消除、疼痛停止、感覺飢餓。

吃了六枚煮熟的紅棗，立刻感到煩悶不適，夜間胡言亂語不停，甚至昏厥眩暈。

這是下瀉之後腸道中的燥熱向上熏蒸腦部，而且發生在下瀉之後，算是沒有根基的毒熱，不足以造成大患。夜裡不能安睡，應當用酸棗仁湯加減治療。

酸棗仁（五錢） 辰砂（五分） 潞黨參（三錢） 知母（三錢） 天花粉（一兩） 生薑（三片） 紅棗（三枚）

佐景按語 使用這個湯方，似乎不太恰當。因為此時熱勢剛稍微被遏制，預

很快就會再次高漲。看他僅僅吃了六枚紅棗，就轉變為胡言亂語昏厥眩暈，不能度過一整天，由此可以知道了。

酸棗仁湯的功能是安撫調和神經，使人入睡，是病後調養恢復的良方，但不宜在熱勢正猖狂的時候使用，所以服用後效果不好，正是理所當然的。

也許當時病人家屬看到接連服用芒硝、大黃兩次，就害怕病人虛脫，所以懇請醫師使用這個似乎較為平穩的方子吧？

四診（八月二十三日擬方）陽明的熱邪沒有清除，所以仍然有很多胡言亂語，眉頭疼痛，口渴想喝水，適宜用白虎湯加味治療。

生石膏（八錢） 知母（四錢） 生甘草（二錢） 天花粉（一兩） 西洋參片（五錢） 滑石（六錢） 粳米（一撮） 牡蠣（二兩，生打先煎）

五診（八月二十四日）服用人參白虎湯加味，口渴想喝水的症狀緩解，眉頭疼痛安定，夜間沒有胡言亂語了，現在還有輕微口渴，喝點粥湯就止住了，仍然適宜用之前的治法。

生石膏（一兩） 知母（三錢） 生甘草（三錢） 天花粉（一兩） 北沙參（八錢） 潞黨參（五錢） 塊滑石（一兩） 左牡蠣（二兩，先煎）

拙巢注語 此證患者大便不通二十多天，才來就診，兩次使用下法，燥熱

仍然沒有完全消除。我所治療的陽明證沒有比這個更重的，從十七日到現在，前後共八天，方子更換了五次，才得以脫離危險。

這與三角街姓吳的婦女病情相似，大概是鬱積的熱邪多日，胃中的津液早就已經耗竭了。

曹穎甫說 此證下瀉之後，濕痰沒有去除。二診時懸擬的方子，因為病人家屬來告知

家境貧苦，就減去了厚朴，以至於濕熱停留在上焦胸膈。三診時，只治療失眠不曾顧及陽明實證。

下瀉之後胃熱沒有消除，所以病根不能拔除，確實如同佐景所說的那樣。因為胃不和諧，本來就會睡眠不安。在後面附記下來，用來記載我的過失，並且警戒將來。

還記得八年以前，同鄉周鉅臣介紹一位姓汪的病人，初診用生大黃四錢、厚朴二錢、枳實四錢、芒硝三錢，那人患氣喘不能安睡，高燒出汗很多，脈象大而滑，下瀉之後稍微能安睡，時常吐出黃濁的痰液，我用承氣湯去掉大黃加皂莢末一錢，兩劑就痊愈了，與此證相似。附帶記錄保存在這裡。