第八二案 懸飲（其一 穎師醫案）（2）

身體強壯的人用一錢匕，體弱的人則改為半錢，仔細比較藥量，更加顯示出慎重之意。為什麼呢？其意義與上述相同，這是第三個意義。

十棗湯以十枚大棗為君藥，又怎麼知道大棗的功用是什麼呢？

日本人說：大棗、甘草等藥，功用大同小異，主要是治療攣急罷了。這種說法十分混亂籠統，不可聽從。

我的朋友吳凝軒先生曾經詳細考證經方中大棗的功用，認為它能保護胃中的津液。

如今觀察十棗湯下咽後立即引起乾燥疼痛，可知甘遂、大戟、芫花三者吸收水分的力量巨大，進入胃中之後，雖然能驅逐水飲邪氣，但損傷津液在所難免，所以加入十枚大棗來保護津液，才能正邪兼顧。

另外吳先生說十棗湯的服用方法，應該每天用十枚大棗煎湯，不可以將十枚大棗分作兩次服用，以免削弱保護正氣的功效，這個說法很有見地。

況且舊說認為大棗是健脾的藥品，又說脾能夠為胃運行其津液。由此可知大棗與胃液確實有密切的關係。

只是這些話語隱晦，在可解與不可解之間，如今得到我朋友的說法，才更加彰顯，這是第四個意義。

甘遂、芫花、大戟為什麼要製成藥末加入，而不與大棗一同煎煮，其中大有深意。

根據我研究所得，凡是想要藥物直接進入腸胃起作用的，大多使用散劑。

薏苡附子敗醬散，世人使用它卻沒有效果，不知道他們所用的不是散劑，而是藥物的湯劑罷了。

五苓散，世人使用它又沒有效果，說它的功效遠不及車前子、通草，不知道他們所用的不是散劑，也是藥物的湯劑罷了。

至於承氣湯也是直接在腸中起作用，之所以不用散劑而用湯劑，是因為腸胃不能吸收芒硝、大黃，用湯劑和散劑沒有差別。其他各方，用散劑有效而用湯劑無效的情況很多。

將來應當寫一篇《經方散藥之研究》的文章，詳細推論這個問題。

雖然如此，甘遂等三味藥製成粉末，入胃驅逐水飲，有這種說法存在。又怎麼能驅逐兩脅之間的積水呢？

回答說，水飲先前既然有通道進入脅間，現在自然可以沿著這條通道，追趕它使其排出。

事實就是這樣，理論應當遵循事實來進行，這是第五個意義。

哎呀！仲聖的一個方子，僅僅寥寥二三行字，而它所蘊含的精妙義理，竟然達到不可思議的程度。

所有這些我們竭盡心力、思考議論之後才得到的東西，還不知道是對還是錯呢？怎麼能夠讓仲聖復活來問他呢？

第二次診治（四月六日）：兩次服用十棗湯後，脅下的水氣減去了大半，只是胸中還覺得脹滿，背部痠痛，走路時兩脅仍然疼痛，脈象沉弦，這是水飲的徵象。攻下之後，不宜再攻下，應當用溫化法。

姜半夏（五錢）、北細辛（二錢）、乾薑（三錢）、熟附塊（三錢）、炙甘草（五錢）、菟絲子（四錢）、杜仲（五錢）、椒目（三錢）、防己（四錢）。

佐景按：老師說十棗湯每次用一劑就足夠了，不可以多用。所謂大毒治病，十去其四五就是這個意思。

又說甘遂、大戟都是性寒的藥物，所以第二次診治時按慣例用溫藥來調和。

這個方子是從幾個成方加減得來，不外乎從「溫化」二字著想。只是根據張先生自己說，服用此方後，不太舒適。

感覺脅部反而脹滿，背部也不舒暢，眼睛好像受到刺傷，大便也閉結。

按：這或許是因為張先生本來屬於熱性體質，而藥物的溫性太過了吧？

第三次診治（四月八日）：之前因為腰痠脅痛，用了溫化法，恰逢天氣時節陽氣生發，腰脅雖然安定，但胸中脹滿，左脅稍微覺得不舒服。只是脈象從沉弦逐漸轉為浮弦。

病根逐漸消除，只是大便很困難，加上熱邪侵犯腦部，眼睛的血脈發紅，應當從胸脅考慮，用大柴胡湯加厚朴、芒硝。

軟柴胡（三錢）、淡黃芩（三錢）、製半夏（三錢）、生川軍（三錢，後下）、枳實（三錢）、厚朴（二錢）、芒硝（錢半，沖服）。

佐景按：張先生說：服藥後，夜間暢快地瀉下四五次，第二天感覺脅背都鬆弛了，胸中轉為舒適，精神爽利。各種疾病霍然痊癒。看這個方子，就知道老師轉換思路的地方，銳利無比。

前後不過三劑藥，藥費不過三元，竟然能夠治癒半年之久的肋膜炎病。哎呀，這也太神奇了！

曹穎甫說：凡是胸脅的病大多屬於柴胡證，在《傷寒論》太陽篇中多次出現。因為胸中屬於上焦，脅下則由中焦通達下焦，是下焦水道所流出的地方，所以脅下水道淤塞就會患懸飲內痛，而成為十棗湯證。

胸中水痰阻滯，上部濕而下部乾燥不和，則成為大陷胸湯證。

如果胸中只有微薄的水氣，則適宜用小柴胡湯來發汗。

脅下水氣已經除去，轉而產生燥熱，則適宜用大柴胡湯來攻下，可以觀察到其中的通變了。