第八。案 肺癰（其一 穎師醫案）（2）

第二次診治（九月十日） 肺癰未能完全根治，咳出的痰液腥臭和從前一樣，只是不像米粥的樣子罷了。

痰的顏色不是黃色而是綠色，味道酸，咳嗽不嚴重，脈象細而快，仍然適合用桔梗甘草湯，不應當用強力攻伐的藥物，輔助以消毒，來清除疾病的根源。

桔梗（一兩） 生甘草（五錢） 冬瓜仁（一兩） 昆布（一錢五分） 海藻（二錢） 大薊、小薊（各一錢五分） 前胡（三錢） 犀黃醒消丸（三錢，另外服用）

拙巢注：後來不再服用其他藥物，專門服用犀黃醒消丸，就痊癒了。醒消丸是王鴻緒的方法，馬培之很反對它。但是使用它卻有效，那麼馬培之的說法就不足以相信了。

佐景按：肺癰，是重大的疾病。張仲景說：膿瘍形成就會死亡。

現在這個案例的病人膿瘍已經形成且散發腥臭，我的老師卻能治好他，難道是我老師的醫術超越張仲景嗎？不是的。

所謂的「就會死亡」，是極力強調其危險性，並且教導人們用藥的劑量不可以輕忽啊！

桔梗，現在的人只用數分到一錢，葶藶現在的人很少用，即使使用也不超過數分，葦莖現在的人通常用一尺，現在我的老師使用這三種藥材竟然用到五錢、五錢、五兩，難道不嚇人嗎？雖然如此，這些都是張仲景的教導啊。

我仍然擔心「膿瘍形成也可以治好」這件事難以讓人相信，暫且引用其他醫生的一個醫案如下，作為佐證。

新建的熊廷詔老醫生著作《內癰治療記》說：「肺癰這個病症，《金匱要略》說膿瘍形成就會死亡，但是如果病人其他臟器功能還強健，而僅僅是肺部局部潰爛，還是可以救治的。民國十九年，國民革命軍陸軍第三十四旅駐紮在施南，有一位羅樹成連長，是貴州松濤人，年紀大約三十歲，在夏天月初外出駐防建始縣時，患了熱病，被醫生誤認為是傷寒，用了大量辛溫大熱的藥物，導致攻爛了肺的左葉。每次咳嗽，左側脅肋前後都疼痛，吐出腥臭的膿液和敗壞的血液，在五六尺之外就能聞到它的穢氣。於是轉到施南，起初尋求西醫診治，聽診、觸診、量體溫、驗尿，幾乎所有精細的檢查都做遍了。不到三天，就說完全沒有存活的可能，為他宣告了死刑。病人感到絕望。他的同事李秘書勸他尋求中醫診治，於是請了一位同道醫生來診治。這個醫生沒有經驗，膽怯害怕，邀請我會診。初次見面，病人就要求我決定他的生死。我見他的皮膚還算潤澤，聲音和往常一樣，詢問得知飲食情況還好，大小便也還正常，就回答他說：『肺癰這個病症，醫聖張仲景斷定為膿瘍形成就會死亡，現在您吐出的都是膿血，我是什麼人，敢說能夠救活？但是仔細觀察您外貌潤澤，肺部似乎還沒有完全枯敗，耐心服藥調理治療，或許能夠挽回，只是我不居功、不承擔過失罷了。』羅連長說：『先生如果能治，不論好壞我絕無怨言。』我於是用心詳細診斷他的脈象，是滑數而有力的，右手脈更為洪大，就確診為肺癰。參考使用《金匱要略》的葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、大黃牡丹湯、千金牡丹皮散，根據情況加減用藥。總的原則是不讓他的大便祕結，這樣肺熱就有向下排出的通路。前後服藥八十多劑，另外用西洋參代替茶飲，也服用了半斤。時間長達百日之久，膿血才乾淨，一切恢復正常。只是每次咳嗽時左側脅肋前後還隱隱作痛，於是用白及磨成粉末，用米湯沖服，每天四錢，總共服用了八九兩，他的病才完全痊癒。第二年他回到貴州，寫信來道謝。民國二十二年來信，他已經晉升為團長了。可見治療疾病在於醫生要統籌觀察全局，心中有把握，如果拘泥於『膿成則死』的說法，就錯了。當初他來求我診治的時候，一般的西醫都說這個病由中醫治療，必定死亡無疑。如果他不死，願意砍頭。我潛心精細研究，絲毫不被他們動搖。等到我把他治好，羅旅長對那些西醫說：『你們拿頭來！』那些人嚇得像寒蟬一樣不敢出聲。這個病總算是戰勝西醫的一次，於是公開告訴我的同道們，以供討論，本來就不是炫耀自己的長處罷了。」

又說：「今年五六月間，我在施恩救濟院施醫，診治了一位名叫黃玉林的漆匠，年紀四十歲，貧苦無依，患了肺癰，吐出腥臭的痰液膿血，氣味傳到六尺以外，他的痰落在地上，一會兒就發酵，鼓起到六七分高，變成花朵狀的泡沫。咳嗽時胸中隱隱作痛，飲食衣服都不舒適。淳于公所說的『六不治』他已經佔了一半。我讓他自己去採集蘆筍和茅根煎水經常服用，仍然依照治療羅樹成的方法加減處方。經過我贈送九劑藥，幸運地痊癒了。可見貧苦同胞飲用茅根蘆筍水也有像西洋參一樣的功效，可以作為醫林經驗的一個幫助。另外，我每次遇到貧窮的人有肺熱，囑咐他們吃豆漿、豆芽湯，也往往能治好那些焦頭爛額的病人。聖人的藥方平實簡易，不崇尚珍奇藥物。在這個經濟破產的時代，凡是我們同道，在可能的範圍內，應當為民眾節省金錢，不要說這不是自己的責任而不管。」（錄自《光華醫藥雜誌》三卷二期）熊老醫生大膽又細心，實在是我們後輩學習者的導師。

《金匱要略》說：「風邪傷害皮毛，熱邪傷害血脈，風邪停留在肺，這個人就會咳嗽，口乾、氣喘、胸悶，咽喉乾燥但不口渴，常常吐出濁唾沫，時常發冷戰慄，熱邪所經過的地方，血液因此凝結滯留，積聚形成癰膿，吐出像米粥一樣的東西，剛開始發生時可以救治，膿瘍形成就會死亡。」由此可知肺癰的病因是熱，它的症狀是先吐出濁唾沫，後來吐出膿血。

濁唾沫，是肺的津液被熱邪熏烤灼燒所形成的；膿血，是津液耗盡甚至肺部組織腐爛所產生的。

又說：「咳嗽、胸悶、發冷戰慄、脈搏跳動快、咽喉乾燥、不口渴、時常吐出腥臭的濁唾沫，時間久了吐出像米粥一樣的膿液，這是肺癰，用桔梗湯主治。」由此可知桔梗湯所主治的，是肺癰剛形成的時候，時常吐出腥臭的濁唾沫，一定要經過很長時間，才會吐出像米粥一樣的膿液，並不是一開始就吐出像米粥一樣的膿液。

又說：「肺癰氣喘以至於不能躺下，用葶藶大棗瀉肺湯主治。」又說：「肺癰，胸部滿悶脹痛，全身、面部、眼睛都浮腫，鼻塞，流清鼻涕，聞不到香臭酸辛等氣味，咳嗽氣逆，喘息有鳴音且呼吸迫促堵塞，用葶藶大棗瀉肺湯主治。」後人看到這兩條沒有提到膿血的文字，竟然把這個方劑當作專門驅逐水飲的方劑，認為不是治療有膿血的，這是失去了張仲景的原意了。

說到胸部滿悶脹痛，試問那脹起來的是什麼東西？難道不是肺的津液和肺組織化成的膿血嗎？

說到喘息有鳴音、呼吸迫促堵塞，說不能躺下，試問原因在哪裡？難道不是肺部組織腐爛不能執行它呼吸的功能嗎？何況張仲景的寫作手法常常是對那方面詳細而對這方面簡略。

所以桔梗湯條文既然說「時間久了吐出像米粥一樣的膿液的是肺癰」，葶藶大棗湯的兩條條文就只說「肺癰」，而把吐出膿血的意思隱含在其中了。

又說：「《千金要方》的葦莖湯治療咳嗽伴有輕微發熱，煩悶，胸部的皮膚粗糙如鱗甲交錯，這是肺癰。」按：「煩滿」，讀音如同「煩懣」。

煩悶，是肺中微熱剛剛產生，似乎還沒有灼傷肺的津液形成腥臭的濁唾沫。所以葦莖湯所主治的證候，還在桔梗湯之前。由此看來，以上三個湯方，確有輕重層次的分別。

葦莖湯是病情最早期且較輕的，桔梗湯是中間階段的，葶藶大棗瀉肺湯是病情最後且最重的。

暫且用方劑來比喻方劑，那麼葦莖湯就像白虎湯，桔梗湯就像調胃承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯就像大承氣湯。

假設現在有一個陽明腸胃病的病人，大便不通，醫生嘗試用調胃承氣湯，稍有好轉但沒痊癒，於是給他用大承氣湯，就大大地瀉下而病好了。

只是胃熱還沒有完全清除，於是再用白虎湯來取得完全的功效，這是事實所允許的。

所以我的老師在這個案例中先用桔梗湯，其次用葶藶大棗瀉肺湯，最後用葦莖湯，其中的道理大概也是這樣。不知道我老師的意圖是否如此？

凡是喜好飲酒吸菸、長期大便祕結的人，最容易產生肺熱。《內經》認為肺與大腸互為表裡，大概是千古不變的正確論斷。

這個案例所引用的熊老醫生的話說：「總之不讓他的大便祕結，那麼肺熱就有向下排出的通路。」這確實是經驗之談。

我曾經治療前上海晨報館編輯曹陶成先生的夫人，生病已經很久了，她的症狀是每天清晨還沒睡醒就盜汗，出汗後全身感覺冰冷，蜷縮著躺在被子裡，有點像桂枝加龍骨牡蠣湯的證候，然而並不是，這是肺癰條文中所說的「振寒」（發冷戰慄）。

仔細觀察她，大便乾燥祕結，三天一次，小便感覺發熱，脈象弦而快，咳嗽吐出膿痰，胸中隱隱作痛，月經提前到來，顏色發紫，下午三四點鐘一定會發潮熱，心中煩熱。

夫人自己認為是肺病，病重無法醫治，愁眉苦臉好多天了。我說：不用擔心，可以治好的。

用葦莖湯作為主要方劑，來治療她的肺熱，加上青蒿、白薇、地骨皮，來退她的潮熱；加上丹參、丹皮、益母子，來調理她的月經。第二次診治，服了四劑藥，各種疾病都痊癒了。

這就是後人所說的陰虛虛勞，實際上是《金匱要略》所說的肺癰初起的證候。

還有桔梗白散，由桔梗、貝母、巴豆組合而成，它的藥力更加峻猛。經文雖然說是桔梗湯，我懷疑這裡有錯誤。

這個藥散不僅可以治療重症的肺癰，而且可以滌蕩清除一切頑固的痰液阻塞，在膈肌以上的，能夠使它吐出來，在膈肌以下的，能夠使它瀉下去。

東方（日本）的人多有使用它的，我不希望國內的大醫生反而拋棄它而不談論它。

曹穎甫說：肺癰這個病症，咳嗽吐痰時，胸中一定會隱隱作痛，所吐出的濃厚痰液，混雜著像米粥一樣的東西，落到地上很有力氣，漸漸地就會發酵成氣泡，不再平坦地塌在地上。

這是因為胸中熱得像滾燙的湯，蒸煮腐爛肺的本體，然後吐出像膿一樣的痰，那麼所吐出的東西裡面確實含有蒸氣的熱力，所以吐出來後會發酵。這是熊醫生所看到的，我也親眼見過。

至於脈象的滑、大、沉、實，以及大便的乾燥祕結，這個病症本身都有這些表現。

我將來如果有機會遇到熊醫生，願意為他獻上香花、頂禮膜拜，因為他能夠為我們醫學界放射出巨大的光芒。

肺與大腸互為表裡，在今天的醫學界已經成為口頭禪。

而治療肺癰使用治療腸癰的方劑，實在是破天荒的用法，總的來說仍不失為張仲景遺留下來的精神。

就像痰飲病，是肺部的疾病，而懸飲表現為脅下疼痛，支飲表現為呼吸困難，就用十棗湯來攻下它。結胸病，是肺部的疾病，就用甘遂、大黃、芒硝來攻下它。

總之，燥熱之氣在下部，那麼肺臟必定會受到熏烤灼燒，不使用從鍋底抽掉柴火的方法（指通利大便瀉熱），就不足以清解上部的火熱啊。