第六八案 桃核承氣湯證（其三 佐景醫案）

曹姓女子（住在林蔭路）初次診斷（十月二十二日）月經六七個月沒來，流鼻血時常發作，腹中有硬塊，卻不拒按，之所以這樣，是因為流鼻血從上面宣洩的緣故。

闕上部位疼痛，全身關節烘熱而且咳嗽，這病將要形成乾血，因為她體質充實，適宜用桃核承氣湯加味治療，這是讓在上的症狀向下通導的意思。

川桂枝（二錢），制川軍（三錢），枳實（二錢），桃仁泥（四錢），生甘草（錢半），牛膝（二錢），全當歸（二錢），大白芍（二錢）。

佐景按語：桃核承氣湯也是我經常使用而且收到效果的方劑。

廣益中醫院中，常有貧苦的婦女因月經停止、腹痛而來求診。其中更嚴重的還會流鼻血或吐血，這就是所謂的倒經。

我若診察確定她們不是懷孕，就全部用這個方子加減治療，必定會瀉下黑色汙穢的東西而痊愈，本案只是其中一個例子罷了。

曹姓女子大約三十多歲，臉面顏色黑黃，一看就知道是勞苦的婦女。女子訴說她的痛苦，完全如病案所描述的。

乾咳沒有痰，她的硬塊在少腹左側，長期占據在一處不移動，腹中疼痛，卻喜歡按壓。

假若腹中有硬塊而且拒按，這是桃核承氣湯的適應證，絕對沒有可疑的。現在反而喜歡按壓，那麼這個方子用得是否恰當，實在需要仔細考量。

我因為她流鼻血的宣洩是亡血家的症狀，應當引導它使之下行，於是就直接給了這個方子，因為在處方之前，未嘗不是深思熟慮、反覆考慮的啊！

第二次診斷（十月二十三日）骨節烘熱已經減輕，咳嗽也消除了，癥塊已經能夠移動，不像以前那樣占据在一處了。服藥才半天，收效如此迅速，不是經方誰能達到這樣的效果？

川桂枝（三錢），枳實（三錢），當歸（三錢），制川軍（四錢），牛膝（三錢），白芍（三錢），桃仁（四錢），甘草（三錢）。

佐景按語：所說服藥半天，是因為這位女子在昨天下午五點服藥，到今天下午五點才是一整天，而今天上午九點她就來第二次診治的緣故。

女子說她的硬塊從原來的地方略微向上中方向移動，大便通暢但沒有注意糞便的顏色。咳嗽和烘熱都減輕了，而且夜間睡眠安穩。

那不治療咳嗽而咳嗽卻好了，不治療骨蒸而骨蒸卻減輕了，是什麼緣故呢？

所謂治病必須追究它的根本原因，現在主要的病去除了，那麼伴隨的病症也就跟著消除了。

第三天，女子沒有來。第四天，繼續來了，說：服了二診的方子後，飯量增加，身體隨即感到舒暢愉快，她的硬塊更向著上中方向移動，逐漸到了腹部中央了。

我說：像這樣很好，腹部中央如同四通八達的大道，那硬塊容易排下了。

她說：昨天因為排便的緣故，請求其他醫生診治，但服藥後，今天反而覺得不舒服，硬塊也不動了。

看他的病案，寫道：「經閉，腹中痞塊，下午三至五點潮熱，宿瘀內阻，胞脈不利，適宜祛瘀治療。」藥物是桃仁泥六錢，花檳榔三錢，兩頭尖二錢，大白芍三錢，青皮、陳皮各錢半，川桂枝一錢，醋炒三稜、莪朮各三錢，紫丹參二錢，澤蘭葉三錢。

我說：病案寫得很好，處方也符合，藥量又不輕，怎麼會沒有效果？女子堅持請求開方。我說：服二診的方子就可以了，哪裡需要多事呢？五天後，女子竟然沒有再來。讀者或許會擔心她出問題吧？我卻敢肯定她正在康復。

或許是硬塊排下之後，稍微疲倦乏力，休息一兩天，轉眼就健步如飛了，忙碌的人匆匆忙忙，來不及向先生道謝罷了。讀者博學多才，能相信我的話嗎？

但是這個方子的使用，必須以病人的體質充實為前提，假若那個人體質虛弱，草率地使用它，將會得不償失，而留下後悔。

讀者請查閱本卷第六十一案黃耆建中湯那一案，允許我繼續陳述它的經過。

那個案子的病人王女士自己服用治療肺病的藥沒有效果，堅決請求想辦法根治。我說：病根在乾血，應當用下法。

姑且試用最輕的藥量，計有桃仁泥二錢，制川軍一錢半，元明粉錢半（分二次沖服），再加上其他平和扶正的藥物。兩劑藥後，果然瀉下黑得像河泥一樣的東西。按理說，這是病根被拔除，正是好兆頭。

然而病人因此不能起床，胃口反而變差，精神又變得頹靡。

雖然說可以用補益的藥物來善後，然而病家恐懼，醫生更難以處理。這就是所謂的得不償失，讀者應當以此為借鑒。

曹穎甫說：桃核承氣湯的作用正在於能夠攻下。第二次診斷後其他醫生所開的處方有攻下之力卻不能瀉下，怎麼能收到效果呢？當今的醫生畏懼大黃像畏懼毒蛇一樣，實在是不治之症。

像王女士已經瀉下像污泥一樣的穢物，病根已經拔除，雖然胃呆神倦，不妨再用小建中湯來調理。即使不服藥，也斷然不會死亡，可以用簡短的話來斷定啊！

佐景又按：陸自量先生作《桃核承氣湯之治驗》篇說：「張姓女子，年紀才十八歲，患病已滿一個月，仍然沒有絲毫好轉。請我去診治，症見形體消瘦面色蒼白，神志雖然清醒，兩耳卻聽不見，入夜就神志昏迷胡言亂語，白天卻又像沒事一樣。這種情況已經大約十天了。盜汗自汗，日夜不停，舌頭沒有舌苔。我用

陽虛的證治，處方用附子、桂枝、龍骨、牡蠣、芍藥等。第二天複診，病情沒有進展或退步，只是自汗稍少了一些。病家反而責備埋怨，因為想要病快點好，人都是這樣的心理。想到這裡，不禁感嘆做醫生的難處啊。這時實在沒有話語應對，只有敷衍主義姑且安慰自己罷了。接著反覆思考，難以得到病的真正精髓。

經過反覆籌劃思考，才悟出這是熱結膀胱，才會有這些症狀。

因此把重點放在腹部診斷上，而且想到醫生以治好病為天職，假若存有避嫌的想法，實在會阻礙自己學術的進步。

結果，診斷出腹腔柔軟乾癟，在少腹部位，摸到有堅硬的物質，隆起像石頭一樣，同時病人也說疼痛，於是認定這是熱結膀胱、少腹急結的腹證。

並且詢問得知十天前病情最重的時候，曾經便血，被某位名醫治好了。她的蓄血之證更加明顯暴露了。

於是果斷地處方用桃核承氣湯加龍骨、牡蠣、白芍、茯苓，讓她服用兩劑。

此後就沒有再去診治，長時間沒有消息，心裡暗自揣測，幾乎懷疑這個人已經不在人間了。後來從鄰居那裡聽說：現在已經能起床照鏡子，開窗看菊花。這是往年九月秋天的事了。

後來又請我說新近患了咯吐紫血的症狀，精神還沒有恢復，我想這大概是蓄血還沒有乾淨，反動上衝造成的。

再用原方去掉芒硝，加入泡薑、三七，逐漸康復。

我認為這個病的便血之時，正是熱結膀胱，血自己下行，下行的良好時機。

無奈某位醫生不體察，反而加以堵塞，而反而多此一番折騰。

然而病家又何嘗不歡迎呢，病人已經痛苦到極點了，可嘆啊！

」（摘自《蘇州國醫雜誌》。陸先生見理透徹，言論公平正直，足以作為病家的借鏡。）