第六五案 大陷胸湯證（其二 穎師醫案）

袁茂榮（六月十九日）患病已一個月，不飢不食，小便多而黃，大便不通，只放屁，脈象似乎平和，五臟沒有其他病變，用下法應當可以痊愈，上焦有濕痰，適宜用大陷胸湯。

生大黃（五錢，後下）製甘遂（二錢，先煎）玄明粉（三錢，沖服）

佐景按語：有個叫袁茂榮的人，南京人，年紀四十四歲，以賣麵為生，他的麵攤就設在上海民國路方浜橋順泰當鋪前面的人行道旁。

身體向來健康，今年六月間忽然生病，躺在床上整整一個月，換了好幾位醫生，一直沒有效果。

胸悶得特別厲害，吃不下東西，二十天沒解大便，全身肌肉消瘦，精神疲憊無法起床。

半個月前，胯間又長了跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉動側身，到這時好像有千斤重物壓在身上。自己覺得病重，已經沒有辦法了。說：有能給我用峻劑劇藥的人，雖然死了也沒有怨恨！

史君惠甫與茂榮住得很近，可憐他的遭遇，慷慨地邀請醫師來診治。醫師到了，診脈察證，說：這很容易。

不能吃東西，是因為濕痰阻礙在上焦；不大便，是因為燥屎結在大腸。

濕痰阻礙上焦的，我有甘遂來驅逐它；燥屎阻塞下焦的，我有硝黃來掃蕩它。服用一劑藥之後，大功可望完成，不用擔心。

所以醫師直接使用大陷胸湯如上面所記載的，只是囑咐服用第一煎一次就足夠了。

茂榮以經營為生，性子非常聰明領悟，雖然不懂醫理，但知道這是劇烈的藥，必然難以嚥下。

因此等到藥汁稍微涼一些，閉上眼睛凝視，想要一口氣全部喝完。

只是藥汁氣味太過強烈，勉強喝了兩口，就無法再繼續喝下，剩下的只好放棄。

服藥之後，嘔吐出濃痰，而且感覺藥力直 接衝向腹部，震動有聲，腹痛接著發作，想要大便三四次，最終什麼也沒有排出。

到了夜裡三更時分，腹痛更加劇烈，這才排出五六枚燥屎，隨即拉出稀糞。據說糞便堆積在紙製香菸盒裡，滿了兩個盒子。我曾經問他：為什麼不用便桶呢？他說：在這樣衰弱疲憊的時候，哪還有力量起床呢？何況家裡沒有什麼像樣的東西，所以姑且借菸盒當便桶用。我因此笑了起來。

第二天早上，茂榮一覺醒來，方才進入美妙的境界。先前胸悶得像被堵塞一樣，現在逐漸趨向清明；昨天腹痛如刀絞，現在忽然轉為平靜。

而胯間的瘡疽也崩潰而流出膿液，劇痛大為消除，大概是內證痊愈而外疽無所依附了。

於是想吃東西了，能喝下一碗粥，喜悅之情無以復加，因為與粥飯斷絕關係已經一個多月了，沒想到能夠重逢。

後來潰爛的瘡疽由西醫調治十天，就宣告完成，不用再麻煩我師父複診了。

茂榮性情誠懇，而言語滑稽，我與惠甫、崇景曾一起拜訪過他，所以知道他的病情很詳細。

讀者如果有空，也大可前去看看他，他必定會提供您研究的資料，為您解答疑惑。況且他所出售的炒麵，香脆可口，也很值得一嚐。

大陷胸湯號稱峻劑，世人很少使用它，或者也很少聽說過，而我的老師卻能運用它像翻手掌一樣容易，那是什麼原因呢？

回答說：這是四十年臨床診療的功夫，不是初學者所能夠達到的。

如果勉強追求，不僅畫虎不成反類狗而留下笑柄，而且人命的責任實在重大。

我曾經說過仲景先師方劑的分類，如果按照它是否峻猛來區分，應當分為三大類。第一類是和平的方劑，扶正而去除病邪的方劑。

姑且列舉十個方劑作為例子：就是桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散、當歸芍藥散等。

像這些湯證，遇見很多次，辨別也容易，所以容易治好而不會傷害人體。第二類是次峻的方劑，祛除病邪而不損傷正氣的方劑。

並列舉十個方劑作為例子：就是麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等。

像這些湯證也遇見很多次而辨別容易，但應當審慎地使用，因為用不當就會損傷正氣。

第三類是峻猛的方劑，用來搶救危急重症，難免會損傷正氣。

舉例來說明：就是大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯、甘草粉蜜湯、抵當湯等。像這些湯證，遇見的次數較少，而辨別也很難準確。

用了能對證，已有損傷正氣的擔憂，不對證，就有壞病的變化，能不畏懼嗎？

佐景跟隨老師多年，苦心鑽研，對第一類和平方幸好能夠運用自如，綽綽有餘；對第二類次峻方則必定審慎地使用，也常常能夠收到很好的效果；唯獨對第三類峻方，還不敢說能夠使用。即使遇到對證，也必定請我老師重新診斷，才敢下藥。這是治醫者必經的途徑，不必隱瞞掩飾。

因此醫士有能使用第一類方，而不能使用第二類、第三類方的，有能使用第一類第二類方，而不能使用第三類方的，沒有聽說有能使用第三類方，而不能使用第一類第二類方的。

那麼現在有個初學醫術的人，一點用方經驗都沒有，看到本案大陷胸湯證，驚嘆它的神奇而記住了它的效果，隔天偶然遇到一個症狀與本證相似的，就立刻投以重劑大陷胸湯，可以嗎？

不久，病者就變成壞證了，有的痛得呼叫老天，有的劇烈嘔吐而嚴重腹瀉，看那神情形狀，離死不遠了。

這時醫者在旁邊，已經目眩心驚，難免手忙腳亂。是假裝鎮定，空口白話來安慰嗎？是臨渴掘井，翻書找方子嗎？還是滿頭大汗，抱頭逃跑嗎？我知道這些都不行。

嘻，所以治醫之道，方法應當循序漸進，切不要越級來求功。多下一分苦功夫，才增添一分真本事。讀者能體會這個意思，才是善讀我的書。

如果有人平常過度習慣平淡輕微的藥劑，把我所說的第一類和平方當作天下第一流峻藥，害怕而退縮的，那就不是我的徒弟，不值得與他談論大道。

曹穎甫說：世人讀仲景的書，只知道太陽病被誤下後形成結胸，才有的大陷胸湯證，卻不知道未曾被誤下，實際上也有結胸一證，而應該用大陷胸湯的。

傷寒六七日，熱邪實盛，脈沉而緊，心下疼痛，按壓像石頭一樣堅硬；以及傷寒十餘日，熱邪結聚在裡，沒有大熱，這是水結在胸脅。

這兩條都是告訴人們未曾被誤下也會有結胸，讀者自己沒有注意到罷了。

我說太陽傳陽明的時候，上面潮濕而下面乾燥，如果腸中燥火太重，上焦津液化為黏稠的痰，結胸的病根就已經具備，本來不需要等到按壓像石頭一樣堅硬，然後才定為結胸證。

即使水結在胸脅，胸中只見痞悶，而不覺疼痛的，何嘗不是結胸證呢？

這個方子我十年來驗案很多，一時不能回憶，有空應當檢索出來，以供快覽。