第六四案 大陷胸湯證（其一）（1）

（穎師講授，佐景筆記）師說：沈家灣陳姓小孩，年十四歲，是獨生子。他的母親寵愛他勝過掌上明珠。有一天忽然生病，邀請我出診。

脈象洪大，高熱，口乾，自發汗，右腳不能伸直彎曲。

病屬陽明，但口中雖然渴，整天卻不想喝水，胸部像堵塞一樣，按壓時似痛，不脹不硬，又類似懸飲內痛。大便五天未通。上濕下燥，於此可見。況且太陽經的濕氣內入胸膈，與陽明內熱同病。不攻除其濕痰，燥熱怎能消除？於是就開了大陷胸湯給他。

製甘遂（一錢五分）、大黃（三錢）、芒硝（二錢）。

返回住處後，心中非常不安。因為以小孩嬌嫩的軀體，卻給予猛烈銳利的方劑，倘若身體不能承受，那麼過失將歸於誰呢？

而且《傷寒論》中的大陷胸湯證，必定是心下痞硬而自痛，嚴重的，或有從心下到少腹硬滿而痛不可近為定例。

如今這個證並未見痞硬，不過是悶極而塞，況且又像小兒積滯之證，並非太陽病早下失治所致。事後追思，深感後悔魯莽。到第二天黎明，就親自前往詢問。

據他母親說：服藥後大便暢通，燥屎與痰涎先後都排下，如今已經舒適了。其餘各種病痛，都一下子痊癒。於是又開了一個清熱的方劑以清除餘邪。

之後我多次用此方治愈胸膈有濕痰、腸胃有熱結的證，上下雙解，總能收到奇效。

俗話說：膽要大而心要細，於是更加相信古人沒有欺騙我啊！

佐景按：讀者諸君閱讀這個驚心駭目的醫案，到「深悔孟浪」一語，難道不擔心害怕、恐懼孩子夭折嗎？

等到看見他母親的笑顏呈現在眼前，又難道不是轉憂為喜，以別人的快樂為樂嗎？

佐景用曲折的文字，迷惑諸位的心目，罪過罪過。於是陳述本案的一則趣話，以為諸位解頤。原來本案病者的父親是一家沙發洋椅店的主人。起初，孩子病勢正劇，主人驚慌失措，恐懼萬狀。

推測他的意思，好像是說：誰能治好孩子的病，即使重酬也不吝惜。

所以當吾師按脈的時候，就自己陳述病癒之日，願意獻上精美沙發一座作為壽禮。第二天病好了，而沙發卻無影無蹤。

近世人情大抵如此，又何必責怪這個小小主人呢，一笑！

佐景未從師之前，曾遇到一個病證。病人是一個肥胖的婦人，自稱不病則已，一病就常常劇烈。

當時正值炎夏，初起時，微惡風寒，胸悶，醫生給她解表祛暑的方劑，兩劑後病情加重。

改請傷寒專家診治，給予淡豆豉、黑山梔等藥。三天後病更重，專家拒絕不再治療。病家無計可施，於是來向我請教。

仔細審視病狀，胸中悶熱特別厲害，用西藥消炎膏塗抹她的胸部，則熱氣騰騰上冒，像蒸籠一樣。

而且苦於咳痰不出，得到少許，都黏膩不堪，用兩指牽引它，不斷如線。

大便不通，全身壯熱，口渴想喝水，病情相當棘手。

於是考慮前醫已經發汗不解，就給予大劑量白虎湯來清熱。服後，效果渺茫，胸中悶熱依舊。

於是趕緊另請醫生，投以化痰的方劑，如枳實、竹茹、象貝、杏仁之類，合成一方。服完，得以睡片刻，醒來依然如此。

病家迫不得已，於是帶著重金，敦請享有當時聲譽的某位名醫。

醫生到來，切脈不到兩分鐘，就詳細說出病狀，清清楚楚如畫一般，旁聽者都驚嘆為神。

於是展紙書寫病案，洋洋大篇，寫滿兩張信箋，有數百字。

其大意說：濕溫病，發汗不解，清熱不愈，只可用辛平一法，來宣泄。如果發出白㾦，則吉利，否則危險。

其方藥第一味，是枇杷葉三錢，去毛包煎，其餘如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡等，都屬於王道和平之品，劑量也極輕。

方子寫成，其家人拿來請教最初那位醫生，醫生說：診金多少？回答說：因為熟朋友介紹的緣故，減收十元八角。醫生驚訝。拿方子的人看到這情況，驚問說：藥不能服嗎？

醫生說：不是，此方和平，任何人、任何時候服用都沒有損害。於是病家就給他服用。服後效果如何，自然在讀者明鑑之中，無需贅述。然而病家篤信名醫，名醫自然為他悉心調治。

果然發出白㾦，完全如所預言，先後四十多天，病才漸漸痊癒。

我深深慚愧從前學問淺薄，到如今追憶，這個婦人的疾病，其實是大陷胸湯證啊！

觀察她胸中苦悶的狀況，如同頑敵負隅頑抗，一模一樣，如果沒有強勁的軍隊，如甘遂、硝、黃等將軍，怎能攻破堅固陣地而達到平定呢？如此看來，「陷胸」二字，其含義也深長啊。

《王孟英醫案》說：「陳赤堂的正室患感冒，面紅不眠，煩躁譫語，口中甘甜口渴黏膩，小便澀痛，顧聽泉用了多劑清解未見效。孟英診她的脈，左脈弦洪而數，右脈滑而溢，胸中痞結，大便未行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪氣逗留。給予小陷胸湯，合溫膽湯雪羹，加旋覆花、薤白投之，胸結漸漸開通。於是去掉半份薤白，而送服當歸龍薈丸，譫語停止且能睡眠，再參以通幽湯，排出黑糞。三次之後，才進養陰和胃而痊癒。」陸士諤先生按語說：「面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行，顯然是邪熱熏灼，頑痰阻滯。用小陷胸合溫膽湯雪羹加旋覆、薤白，破結舒氣化痰，實為關鍵的治療。當歸龍薈丸是錢氏方，當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香，專治肝經實火。通幽湯是東垣方，當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參考其用法，我認為升麻、熟地應當去掉。」以上名案名按相得益彰，與上述肥婦案中名醫用枇杷葉、蟬衣者，實有霄壤之別。

然而此案如果遇到吾師診治，他必定用大陷胸湯無疑。

其奏效之迅速，我知道必定比小陷胸湯加味更勝一籌啊。嗚呼！

當病勢險急之時，以一劑藥就能迅速奏效，這就是他被稱為「疾醫」的原因啊！

仔細考察本湯證，顯屬陽明，其由太陽傳來的居多，不一定是由誤下所致。

因為太陽發汗不暢，表證雖已解除，但宿水積濁，留戀於膈上，又加上陽明的燥熱閉結於下，炎炎上熏，導致濕濁凝結為痰涎，想吐卻吐不出，所以胸悶特別嚴重。

仔細考察其完全見證，是發熱，不惡寒，只惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰黏而稠，苦於咳不出。

胸悶之外，嚴重的有微痛，不想喝水，即使喝也不多，脈大而實，大便三天以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。

所以必須用甘遂才能祛除膈間的濁痰；必須用硝黃才能除去上炎的陽熱；如果只用硝黃，不用甘遂，則濕濁佔據上部，下熱得到掩護，將不肯離去。

否則，徒然用白虎湯清熱，則釜底的薪火未除，熱無從減少；徒然用溫膽湯化痰，則平淡的藥力嫌輕，痰無從化解。

如果發汗，則更不合適，所謂清之下愈，汗之不解，於是轉為白㾦的變化，而所謂濕溫病就形成了。

以上所論的結胸證，似乎還只是結胸的一種形式，至於《傷寒論》所說的結胸，其含義更廣。

大論說：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。」這是結胸以心下石硬為主證的。

又說：「傷寒十餘日，熱結在裡，又往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，這是水結在胸脅，只有頭部微汗出者，大陷胸湯主之。」這是結胸以胸脅水結為主證的。

又說：「太陽病，重發汗，而又攻下，不大便五六日，舌上燥而渴，午後三點左右稍有潮熱，從心下到少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。」這是以少腹痛為主證的。

如此各種形式的結胸，我相信本湯都能治療，與五苓散治水，能治水壅在下焦者，也能治水壅及中焦者，更能治水壅及上焦者，實有異曲同工之妙。