第五一案 皂莢丸證（其四 穎師醫案）

鄭某（住在方浜路口，年齡八十二歲）屬於濕痰體質，咳嗽，四肢浮腫，病情屬於溢飲，本來應當發汗、利小便。

但因為濁痰阻礙在胸膈，咳嗽而氣向上逆，只能坐著無法入睡，痰非常黏稠浓厚。

病情緊急就先治標，原則上應先用皂莢丸來祛除胸膈的痰，使大小便通暢，才能安睡，這才是轉機。

如今診察發現兩脈結代，結代的脈象，仲景原本認為難以治療。藥物稍有效果，才能商議正式治療。

土皂莢（去除黑皮、子、弦，用酥烤炙後研細，用蜜做成桐子大小的丸藥。每次服三丸，每天服三次，用黑棗二十枚濃煎去渣後送服丸藥）

拙巢注：病家把這個方子諮詢其他醫生，醫生認為藥力峻猛，勸說不要服用。此後究竟如何，無法得知了。

曹穎甫說：皂莢丸的功效，能治療黏稠的痰，卻無法去除濕痰。

這是因為皂莢能去除積年的油垢，卻無法除去水氣的緣故。

然而痰飲發展到咳嗽喘息不止時，中脘必定有凝結的痰，所以有時也能見效。只是皂莢灰的作用是由長女昭華發明的。

她自己患有痰飲，常常嘔吐黏稠的痰，於是自行製作服用。二十年的痰飲竟然得以徹底消除病根。我服用後也見效了。

曹殿光恰好從蕪湖來診治，病情大致相同，所以也用這個方子而見效了。

佐景按：《金匱要略》本方說：「皂莢八兩，刮去皮使用，用酥炙。上面一味藥研成末，用蜜做成桐子大小的丸，用棗膏調和湯汁服用三丸，白天三次夜間一次。」刮去皮使用，是指刮去其外表的黑色表皮。

用酥炙烤的方法，是用小火烤至略微呈現焦黃色即可，不要烤成黑炭。服三丸，是指每次服用三丸。

白天三次夜間一次服用，是指白天服用三次，夜間服用一次，整天下來共四次，合計十二丸。

所以有人說本藥盪滌刺激的力量很大，一天用量不能超過梧子大三丸，這是不對的。

棗膏調和湯汁的說法，是指預先用棗肉煎熬成膏，到服用的時候，取膏加熱水混合成湯，用來送服丸藥。尤氏說：用棗膏送服，是為了安定胃氣根本。這說法很正確。

推廣來說，就是擔心皂莢進入胃中，不僅去除濁痰，還會傷及胃中寶貴的津液，所以必須用棗膏來固護胃氣，這是我的朋友吳凝軒的見解。

我的老師用砂糖代替棗膏，只不過是取其便利，但保護津液的功能，恐怕遠不及棗膏。

兩者都屬甘味，與甘草安定腸胃生津、飴糖建中定痛的作用，有異曲同工之妙。

總計以上本方的四個案例，第一案邢太安人第一天四次服用，共服用如梧子大的丸藥十二丸，第二天共服用如綠豆大的三十六丸。

如今計算凡蜜丸如梧子大小的丸藥，每錢大約得十多丸，那麼如梧子大十二丸的量僅僅一錢多一點罷了。

第二案曹殿光用皂莢末四兩，是他八天的總用量。

也就是第一天服皂莢末一兩，第二天改服射干麻黃湯一劑，以後第三天、第五天、第七天與第一天相同，第四天、第六天、第八天與第二天相同。

按照每天服用末藥一兩比起第一案的一錢多，劑量已經大增，但這是皂莢烤焦成黑色的灰，那是同一物品烤成黃色的品質。

黑色的力量微弱，黃色的力量強大，所以它們的用量反而成反比，而且兩人的病情又有輕重之分，所以用量雖然差異很大，並不矛盾。

第三案我的老師自己用大皂莢四枚烤炙成末，裝滿得小半碗。

我曾經試著挑選大皂莢一枚，不去除皮、弦與子，秤量後，得到新秤一兩多。

又取大者兩枚，烤炙至焦，研成末，秤量後，得到六錢多。

這四枚末大約一兩二錢多，與第二案所說的一兩多，也還相符。第四案按照古法，與第一案相同。

按照本藥終究屬於峻猛的藥品，沒有經驗的醫生初次試用，寧可從每次五分開始逐漸增加，比較妥當。

再說運用皂莢無非是取其盪滌黏稠痰液的功能，而它能夠盪滌黏稠痰液的原因，大概是依靠其中含有的石鹼素。

余云岫先生說：我們所用的驅痰劑，西藥如西尼加根，中藥如遠志、桔梗、皂莢，其中都含有石鹼素，所說的刺激性驅痰劑就是這個道理。所以用牙皂的莢，可以替代西尼加根等等。中西醫學理論相通，確實如此。

曹穎甫說：祛痰的藥物以具有鹼性的為首，所以咳痰不出的，用桔梗甘草湯，沒有不能當天見效的，因為桔梗含有鹼性的緣故。

痰液黏稠在胸膈而不能吐出，就用有鹼性的桔梗來使其吐出，這就是所說的「病位偏高的，引導向上越過」。

黏稠的痰在中脘，就用有鹼性的皂莢使其瀉下，這就是所說的「病位偏下的，引導向下排盡」。

所有用藥有貫通上下的不同，可以從這個例子看出其中的道理。