第三五案 調胃承氣湯證 （穎師醫案）（2）

如此看來，麻杏甘石湯、白虎湯、葛根芩連湯這三個湯證都能轉化為熱證而成為承氣湯證。就病位而言，這三個湯證的病位較偏上部，承氣湯證的病位則偏於腸道，屬於較下部。因此我們得到外感疾病傳變的第三個原則，叫做「由上傳下」。

《傷寒論》說：「陽明位居中央，屬土，是萬物歸屬之處，不再傳變。」說的就是這個道理吧？

我們研究上述九個方劑，有一件事值得注意，就是這九方中使用甘草的竟然多達七方。

麻黃湯、桂枝湯、葛根湯這上部所列的三個湯方離不開甘草，中部所列的三個湯方也離不開甘草，下部所列的調胃承氣湯也用了甘草。因此可知甘草能安定腸胃的說法，並非沒有道理。

因為疾病由上傳下、由表入里、由寒化熱，已經是必然的趨勢，現在安定調和腸胃，就是用來保護在裡在下的津液，自然成為重要的方法了。

至於大承氣湯和小承氣湯的證候，因為疾病已經傳到腸道，邪氣已經在內結實，所以不必使用甘草。

等到邪氣去除、腸道虛弱時，又應當重用甘草來補益腸胃，這是無需再考慮的。

我治療小兒疾病，喜歡用甘草一錢到三錢，既取它有調和脾胃的功效，更喜歡它有調味的作用。小孩服用我的藥之後，就不喜歡其他醫生的方劑了。

寄語兒科醫生，善於使用甘草，可以讓天下父母省去強迫孩子服藥的煩惱。

我現在暫且擱下甘草這味藥的小方面、近方面不談，而討論九首湯方的大方面、遠方面。

學習的人應當知道，這九個方劑處於同等重要的地位，各有專門的功效，不容忽視。

匯集這九個方劑，就構成了《傷寒論》中太陽、陽明二經的骨幹。認識這九個方劑，就能治療傷寒，也能治療溫病。學習的人會懷疑我的話誇張嗎？

我敢於如實告訴讀者，歷代的大醫竟然沒有人能完全認識這九個方劑的。有的人只認識其中一個，而不認識第二個；有的人能認識兩個，而不認識第三個。如果認為我不誠實，請讓我簡略地論述一下。

尤在涇說：「無汗就一定要發汗，麻黃湯是用來去除表實、發散邪氣的。有汗就不能再發汗，桂枝湯是用來助益表氣、驅逐邪氣的。學者只應當根據病證的有汗無汗，來嚴格辨別麻黃湯和桂枝湯的使用，不必拘泥於營氣衛氣的虛實，來證明中風和傷寒的差別。既然無汗是表實，反而說衛虛，麻黃湯祛除實邪，難道唯獨遺漏了衛氣嗎？能夠不拘泥於世俗說法的人，這才是豪傑之士！」柯韻伯說：「桂枝湯證只是以脈弱、自汗為主要特徵。粗淺的醫生胡亂說桂枝湯專門治療中風，限制了後人的見解，而他們所說的中風又與這個方劑不合，所以棄而不用。我常常用這個湯方治療自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手就見效。」又說：「我治療冷風哮以及風寒濕三氣合成痹病等證，用麻黃湯往往有效，不是傷寒證可以拘限的。」這些話多麼精闢！如此看來，尤氏和柯氏都是能認識麻黃湯和桂枝湯的人。

陸九芝說：「葛根芩連湯這個方劑唯獨被遺漏在陽明篇中，是因為人們一定要見到下利才用它，不下利就不用，而不把它當作陽明的主方。誰知道這個方劑的用途很廣，涵蓋的範圍很大。」如此看來，陸氏是能認識葛根芩連湯的人。

又說：「沒有人知道溫熱病本來就歸屬於《傷寒論》之中，而治療溫熱的方劑也並不在《傷寒論》之外。」如此看來，陸氏又是能看破把傷寒和溫病畫地為牢的人。

吳又可說：「應該用下法的證候，看到瀉下沒有結糞，就以為是下法用得太早，或者認為是不該用下法的證候，錯誤地用了瀉下藥。殊不知承氣湯本來是為了驅逐邪氣而設，不是專門為了結糞而設。一定要等到糞便結硬、血液被熱邪搏結，變證層出不窮，這就像養虎遺患，是醫生的過錯。況且有很多溏稀糞便失於攻下，只是蒸腐成極臭，像敗醬一樣，或者像藕泥一樣，到死也不會結硬的。只要穢濁之物一去除，邪毒從此消散，脈象證候從此消退，哪裡是只孜孜以求等到糞結之後才用下法呢？」這些話超凡脫俗，如此看來，吳氏是能認識各種承氣湯的人。

葉天士說：「溫邪從上侵犯，首先侵襲肺臟。」吳鞠通說：「凡是患溫病的人，開始於上焦，在手太陰肺經。」治法說是辛涼輕平，方劑名為桑菊飲、銀翹散。雖然沒有麻杏甘石湯的名稱，卻有廣泛治療肺熱的實際功效。

如果我們不苛刻要求，可以說葉氏和吳氏是能認識麻杏甘石湯的。

而吳鞠通用白虎湯，有時用來化斑，有時用來解暑，頗具變化的氣象。

如果我們不吝惜讚譽之詞，可以稱讚他略有些像張仲景用桂枝湯的風範，如此看來，吳氏也是能認識白虎湯的人。由此來說，各家都是張仲景的功臣。

九個方劑中只有葛根湯沒有遇到知己，那位看重葛根芩連湯的陸九芝先生尚且不能說出它的要領。

陸先生選了二十二首溫病方劑，以葛根芩連湯為首選，卻唯獨遺漏了葛根湯，也沒有提到麻杏石甘湯（這個方劑反而附在溫法麻黃湯條下），又曲解「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」這一條為太陽陽明合句，說：「太陽病發熱」五個字為一句，是太陽；「而渴不惡寒者」六個字為一句，就是陽明，不免牽強附會，因此知道陸先生錯了。

尤在涇先生用葛根湯主治太陽陽明合病，卻不知道葛根芩連湯（即《傷寒論》小注中所說的「一云用後第四方」）才是合病的主方，因此知道尤先生錯了。

柯韻伯先生解釋太陽溫病條，引用麻杏甘石湯作為主方，卻不知道太陽溫病不是陽明病，只是接近陽明，所以他解釋的與陸先生所引用的相類似，總不免似是而非，因此知道柯先生錯了。

然而以上的錯誤還不算嚴重，唯獨吳鞠通說：「按照張仲景《傷寒論》原文，太陽病，只惡熱，不惡寒，並且口渴的，名叫溫病，用桂枝湯主治。」這真是驚人之語！

如果能發揮張仲景的奧秘，即使改變張仲景的言辭，又有什麼妨礙？但是現在並不是這樣。

依我看來，這裡面有太陽病（原文），有陽明病（只惡熱不惡寒），有太陽溫病（不惡寒而口渴的叫溫病），有太陽中風（桂枝湯主治），吳鞠通卻把它們全部合併為一，就像把牛頭、馬肉乾、豬腿、羊腳放在同一個容器裡，難道不是天大的滑稽，荒唐至極嗎？

又既然知道麻杏甘石湯證是上焦應當清解的熱飲，為什麼反而列入下焦篇裡、寒濕門中？吳鞠通善於辯解，又如何自我解釋？

回頭看上焦篇第八條所說的「太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇動」，明顯是急需救肺，適合用麻杏甘石湯的證候，卻偏偏用白虎加人參湯來代替。

須知脈芤汗出，不至於立刻死亡，但鼻扇肺閉，生命就會立刻傾危。

所以即使應當用人參、粳米來救逆，也應當在喘息平穩、鼻扇停止之後，這是萬萬沒有疑問的。

吳鞠通在這種山窮水盡的時候，竟然想要倒行逆施，用這種方法教人，遺害無窮！因此知道吳鞠通錯了。

至於吳又可，明明用傷寒表裡治法、傷寒和下之方來治療溫病、瘟疫，卻偏偏說：「傷寒和溫病本來是兩條路，沒有開始是傷寒而最終變為溫病的。如果真是溫病，從內向外發展，哪裡會有傳經？如果能傳經，就是傷寒，而不是溫病，這是顯然的。」因此知道吳又可錯了。

至於葉香岩的《臨證指南醫案》捏造劉河間的溫熱須究三焦之說，藉以對抗傷寒分六經的理論，陸九芝先生已經揭穿了他的錯誤。

又說：「傷寒多有變證，溫熱病雖然時間長，但在一經不移，用這個來辨別。」又說：「溫邪是手經發病，當今世醫大多用足六經主治，所以導致這樣。」（這裡的「此」，指壞病。）又說：「初病在手經，不應當用足經的方劑。」總括他的意思，大概是說傷寒屬於足經，溫病屬於手經，傷寒的足經以太陽為首，溫病的手經以太陰為首。

又說：「再論三焦不能從外解，必然會形成里結。里結在什麼地方？在陽明胃與腸。」胃既然是足陽明，怎麼能說傳手不傳足？三焦既然能傳到胃，怎麼能說久在一經不移？因此知道葉香岩錯了。（參考謝誦穆著《溫病論衡》）

由此看來，各家所說的，都沒有能夠完全符合張仲景的原意。