第三二案 大承氣湯證（其四 穎師講授 佐景筆記）

老師說：有一個姓陳的少年，住在無錫路的矮屋，年僅十六歲，年幼時就喪失了父親，只有母親可以依靠，整年勤勞工作，仍然難以溫飽。適逢新年，他販賣煙花爆竹，希望獲得微薄的利益。

飲食不定時，飢餓時吃冷飯，又受到風寒，於是得了腹痛而拒按的病，常常腹瀉，糞便完全是黑色的，身體不發熱，脈象滑大並且口渴。家庭清寒，無力延請醫生。經過十餘日，才來求診。

診察他的證狀，知道是積滯腹瀉，於是開了大承氣湯的方劑，憐憫他的貧窮，並且去掉厚朴。分量是大黃四錢，枳實四錢，芒硝三錢。

寫完後，對他的母親說：如果服用後腹瀉比之前更嚴重，那麼這個頑固的疾病就可以痊愈了。他的母親疑惑地說：不僅不能止住腹瀉，反而加速腹瀉，為什麼呢？我說：服用後自然會知道。

果然一副藥後，大便三次，都是黑色的糞便，乾的和濕的混合在一起，腹瀉停止而痊愈了。

這就是《金匱要略》所說的宿食腹瀉，應當有所去除，瀉下才能痊愈，適宜用大承氣湯的例子。

佐景按：《傷寒論》說：「少陰病，自行腹瀉清水，顏色完全是青色的，心下必定疼痛，口乾，咽乾燥的，應當緊急瀉下，適宜用大承氣湯。」可以互相印證。

《溫疫論》說：「熱結旁流的，是因為胃家實，內熱堵塞，先是大便閉結，隨後腹瀉，純粹是臭水，完全沒有糞便，一天三四次，或十餘次，適宜用大承氣湯，得到結糞後腹瀉就會停止。服用湯藥後得不到結糞，仍然腹瀉，並且是臭水和所服的湯藥，因為大腸邪氣旺盛，失去了傳送的功能，知道邪氣仍然存在，病情必定不會減輕，應當繼續瀉下。」延陵吳又可先賢能說出這樣的話，確實不愧是仲景聖人的入室弟子啊。

客人說：「仲景論述傷寒，又可論述溫疫，您怎麼可以把兩者混為一談呢？」回答說：「唉！這是什麼話呢？仲景聖人說：『觀察他的脈象和證狀，知道犯了什麼錯誤，隨著證狀來治療。』客人知道這個大義嗎？我們中醫的長處，就在於能認識這個『證』字，如果診察病人所犯的是大承氣湯證，就投以大承氣湯，所犯的是四逆湯證，就投以四逆湯，服用湯藥後，效果如響應聲，那麼先前病叫什麼名字，本來就不必太過執著。傷寒家說，這是傷寒，這是自利清水，這是嘔吐腹瀉，命名為霍亂。溫熱家、溫疫家說，這是溫病，這是溫疫，這是熱結旁流，這是絞腸痧。推而至於西醫師說，這是急性傳染病，這是腸炎，這是霍亂。我說，所有這些稱呼，都是對的。然而如果醫者不認識他的證，而錯誤地投以方藥治療，那麼這些稱呼的病名雖然符合，實際上都是不對的。由此說來，有清二百多年以來，醫家層出不窮，只知道傷寒、溫病的爭論，不研究數百個證候和方劑的辨別，這些都是糊塗人啊。到了近年，國醫館成立，為中醫界開闢了一個新紀元，很值得慶祝。然而眾多賢達，往往只在病名上爭論，有的主張從中醫，有的主張從西醫，筆墨爭論不休，公文案卷堆滿道路。反而把中醫學最重視的證和方，擱置一旁不加過問，最終也是想建造房子卻和路邊的人商量，無法成功。冷眼旁觀，豈不是和清代人的過失犯了同樣的錯誤，而辜負了全國人士殷切期望嗎？我也才能有限，對醫學並沒有深入研究，實在不敢隨便議論，以免冒犯當世大家。然而骨鯁在喉，稍為吐露一些也暢快。所有這些附帶議論的，還不過是我所見的一個極小部分，他日有空的話，將暢所欲言，以就教於大家。」客人連連稱是而退去。

曹穎甫說：治病必須追究它的根本，所以醫生一定要認識疾病的根源所在，然後才可以藥到病除。

如果拘泥於病名的種種差異，往往猶豫不決，自始至终不敢用藥，因而使人死亡，難道不可惜嗎？

佐景又按：柳氏谷孫，是我國醫學中的賢者。他所著的《溫熱逢源》一書，廣受醫林稱譽。

這裡記錄他的治療驗案兩則，說：「光緒初年冬月中旬，徐君聲之因為想要服用補劑，囑托我訂立方劑。我診察他的脈象，兩尺浮數弦動而不靜。我說根據這個脈證，應當發作冬溫，補劑姑且從緩。於是開了黃芩湯加生地，囑咐他多服幾劑。當時飲食如常，並沒有疾病痛苦，勉強服了兩三劑，就停止不服了。等到十二月十七日，忽然發冷發熱，兩天後漸漸感覺神情昏沉睏倦，熱勢蒸郁不能透達，神志呆滯，耳聾，臉色污垢。這是少陰伏邪化熱外達，它的趨勢是外表已入胃，而內發於陰的，還沒有離開少陰的界限，而且有竄入厥陰的趨勢，病情深重而緊急。我因為是至親，義不容辭，不得不勉力救治。先給予梔豉黃芩二劑，接著使用清心涼膈法兩劑，都沒有大的效果。而痙攣昏厥、神昏譫語，舌燥唇焦，病勢更加緊急，於是用調胃承氣湯加洋參、生地、犀角、羚羊、元參等養陰清泄的藥物。兩劑之後，才得到黴醬一樣的稀糞兩次。間隔使用犀角、羚羊、生地、白芍、豆豉、梔子、牡丹皮、黃芩、元參等養陰熄熱、清透少陰的藥劑，而熱似乎沒有減退，於是再用調胃承氣湯合增液法，又排出垢糞一次。此後就用這個方法和養陰清泄的方法，間隔交替使用。從十二月二十三日起到正月初十，總共服用承氣湯八劑，排出宿垢稀黑的糞便十多次，裡熱才漸漸輕鬆，神情也漸漸清朗。用養陰的方劑調養兩個月而康復。考究這個證，少陰伏邪本來就很重，它化熱而發作，假設熱邪全部聚於胃，即使熱邪阻塞很重，還可以用下泄的藥物，背城借一，以圖僥倖成功。然而中焦的熱勢已經很劇烈，而伏熱在陰分潰散的，又在少陰、厥陰兩陰的交界處內部熾盛，岌岌可危有蒙蔽陷溺痙攣昏厥的危險，不得已用助陰托邪的方法，從陰分清化，使它逐漸向外透達。那些已達到胃的，用緩下的方法，讓它隨時下泄。進攻和防守兼用，隨機應變，像這樣將近二十天，邪熱才得以退清。假設攻下一兩次後，就畏懼它的虛而猶豫不能決斷，那麼危險就不堪設想了。然而焦頭爛額得以成為今天的座上客，真是幸運啊！」他又說：「長媳徐氏，戊戌年七月患感冒，挾肝氣發熱、胃脘疼痛、嘔吐噁心不能進食五六天，八月初一，得到大便很通暢。我說大便一通，病可以放鬆了。不料到夜裡，寒熱大作，噁心乾嘔，整夜不止，服用左金丸、平胃散、溫膽湯、瀉心湯都沒有一點效果。到初五日，煩躁口渴，舌燥起刺，我因為她體質虛弱陰液虧損，顧慮她不能耐受高熱，急切想要趁早擊退，希望避免拖延纏綿。於是用涼膈散合瀉心湯的方法，佐以洋參、石斛等，連續服用兩劑。得到大便兩次，嘔吐噁心立刻停止，而裡熱沒有減退。間隔服用養陰泄熱藥一兩劑，大便仍然不通，而舌苔從灰黑轉為加厚，於是改用調胃承氣湯合增液法，隔一天服用一次。每服用一劑，就通便一次，糞便顏色有時黃有時黑，有時稀有時結。再服用三次，到十五日，方中大黃加重到五錢，於是腹中大痛，宿糞暢通。當時冷汗四肢厥冷，幾乎正氣虛脫不能回轉，急忙用人參扶正氣，才能逐漸穩定。自這次暢通後，裡熱漸漸輕鬆，用藥總是以養陰扶胃為主。每隔三四天，大便不通，就用人參湯送服大黃丸藥一服，或者瀉葉湯一杯，大便才通。而糞便顏色仍然是黑紫色的像醬油。到九月初，才能漸漸吃米湯稀粥，然而每到三五天大便不通，就感覺胃熱熏蒸郁結，必須給予清泄，得到大便才舒暢。到九月十九日，服用瀉葉湯後，忽然宿垢大量通行，得到半桶多的黑垢。然後積熱濁熱才全部肅清，不再有餘熱熏蒸了。從最初發病到這裡，共用大黃三兩多，元明粉一兩多，人參、參鬚二三兩，洋參、麥冬各十多兩，鮮生地、石斛各一斤，那些犀角、羚羊、珍珠粉等用量少的就不計算了。這個證是因為陰虛質弱的體質，得了這個大病，一個月米湯都不沾嘴唇，而能保全性命的，是因為從發病到現在，始終以扶正養陰為主。所以雖然多次瀕臨危險，而最終獲得保全。那些積垢通行了一個多月才乾淨，這是起初的想法也沒有預料到的。然而從此可以知道，時病的餘熱不能消退，都是因為積垢沒有清除乾淨所導致的，絕對不可以顧慮它的虛，反而導致留下邪氣生出變化。另外這個證最容易迷惑人的，是它的脈象始終細弱，毫無實象，只有將見到的證狀細心審察，最終還是屬於體虛證實，只有用洋參、鮮生地、石斛、大黃，以養陰泄熱作為最恰當最不改變的治療，確實堅守不移，才能使一個人從九死一生中回轉過來，也算是幸運了啊！」由此可見柳氏治療陽明實證用承氣湯的方法，使邪氣從稀糞、宿糞而解除，近的師法又可，遠的宗法仲景，不愧是治病能手。

柳氏始終念念不忘少陰，不忘記伏氣，豈不是與張氏石頑犯了同樣的過失，而難免受到張公山雷的議論嗎？這實在不能不替柳氏感到惋惜啊！