第二八案 葛根黃連黃芩湯證（其四 穎師醫案）

徐某（左側 美亞十廠 六月十二日）小便完後，陰部疼痛，這本是大腸燥氣熏灼膀胱的緣故，《傷寒論》所說的適宜用大承氣湯的證候。

然而治療不當，服用了某種丸藥，導致大便日益滯結，小便反而變得頻繁，陰部疼痛依然如故，腳腿痠軟，上行涉及背脊都痠痛。但食慾沒有減退，這是陽明燥氣當令的緣故。闕上部位稍微疼痛，這是陽明剩餘餘熱為病。右手脈象滑大，仍然適宜用大承氣湯。

只是虛弱的患者不能再重複用攻下之法，姑且適宜用葛根芩連湯加綠豆，用以清泄陷入體內的熱邪，同時消除丸藥的毒性。

葛根（一兩五錢） 淡芩（三錢） 川連（一錢） 綠豆（一兩） 生草（一錢）

佐景按語：我老師所說的小便完後陰部疼痛，適宜用大承氣湯，其義理詳細見於《傷寒發微》。

本方加綠豆，與葛根湯加粳米，有方法不同但效果相同的巧妙之處。

本證應當使用大承氣湯，因為患者虛弱，所以退一步用葛根芩連湯。前面的醫案，因為患者實證，所以進一步合用承氣的方法。能夠進攻的患者疾病得以迅速康復，能夠退讓的患者疾病才無危險。

進攻與退讓的方法，是軍事家的策略，如今我在醫術上也這樣說。而且所有疾病的治療都是如此，只不過在本案中加以發揮。

曹穎甫說：我使用這個方劑不過是因為熱性腹瀉而設想，當初未曾有退一步的想法，然而又何嘗不是退一步的想法呢。

小便完後陰部疼痛，原本屬於應當用下法的證候，假使不是經過西醫錯誤地用下法，何至於不敢使用硝石、黃等藥物。這與佐景在本方中加入硝石、黃的做法恰好相反。

本來就知道治病用藥應當觀察通變，固執地死守現成的方劑，只不過是像土木做的偶像一樣罷了。

看到後文佐景所說的病機變化，以及用藥的相同與不同之處，便可以豁然明白了。

佐景又按語：（現在將以上從桂枝湯到葛根芩連湯共六個湯劑，列為一張表格如下：）

麻黃湯證（太陽傷寒）與麻杏甘石湯證……病變部位偏於肺

桂枝湯證（太陽中風）與白虎湯證……病變部位偏於胃

葛根湯證（太陽溫病）與葛根芩連湯證……病變部位偏於血脈神經

六個湯劑中，桂枝湯以桂枝為君藥；麻黃湯以麻黃為君藥；葛根湯以葛根為君藥；葛根芩連湯以黃連為君藥；白虎湯以石膏為君藥；麻杏甘石湯似乎沒有君藥可以說，不是沒有君藥，是合其他湯劑的君藥作為它的君藥。

如果有好事的人想要為麻杏甘石湯設立專門的君藥，我應當首先推崇葦莖。

這個葦莖如同千金之子，最適合成為大國之君，這是笑談。

在這裡有一個多餘的義理，我將提出來以為暢快。也就是說：桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證都帶有表證，一旦化熱之後，那麼表證就全部消失，變成白虎湯證、麻杏甘石湯證、葛根芩連湯證這樣的純裡證，於是可知「由表入里」是外感疾病傳變的第二原則。