第一四案 葛根湯證（其三 穎師講授 佐景筆記）（2）

《素問·金匱真言論》說：「精是人身的根本。所以保藏精氣的人，春天不會得溫病。」《生氣通天論》說：「冬天被寒邪所傷，春天必然發生溫病。」這幾句話，凡是學習中醫的人都能說出來。然而議論紛紜，往往違背經文原意。

佐景不才，請用本案中袁姓少年的病案來為《內經》作註解，這是可以的。

簡單地說，袁姓少年住宿妓院行為荒唐，不能保藏精氣，所以發生溫病。

用葛根湯治療，隨手而起效的原因，是因為葛根湯是溫病的主方。

精，是津液聚集在一處的形態；津，是精散布到全身的形態。所以精與津本來就是一而二、二而一的東西。

這個人平時既然不能保藏精氣，就是津液先已受傷，等到外受邪風侵襲，就不是太陽中風，也不是太陽傷寒，而單獨成為太陽溫病，所以不適宜用桂枝湯，也不適宜用麻黃湯，而單獨適宜用葛根湯。這是《內經》《傷寒論》可以貫通解釋的。

然而尤其應當知道的是，保藏精氣的要點，固然不必限定在冬季，然而尤其以冬季為最重要。

所以《傷寒例》說：「冬季嚴寒，萬物深藏。君子固密，就不會被寒邪所傷。觸冒寒邪的，才叫做傷寒。」溫病的形成，固然不必限定在春天，從袁姓少年在仲秋時節發病就可以知道，然而尤其以春天最為常見。

因為春天接續冬天而來，時間上最為接近，冬天不能閉藏，使陽氣受到擾動，那麼春天就不能發陳，無法隨天地萬物一同生長繁榮。

精氣的損耗，最初不必限於男女之事，凡是志趣勤勉而欲望過多，內心惶恐而常懷懼怕，形體勞累而導致疲倦，地位高低必然互相羨慕，嗜慾傷害眼睛，淫邪迷惑心智的，這些都屬於不能保藏精氣的範圍，然而尤其以直接耗損腎精最為嚴重。

所以我們可以作結論說：「冬天不能保藏精氣，春天必然發生溫病。」必，是說多有這種情況。這是經文原意應當通達理解的。

雖然如此，我寫到這裡，不禁私下裡感到戒懼害怕。害怕的是什麼呢？

回答說：人們將會以本案為根據，來伸張溫病邪氣埋伏在少陰的說法。所謂少陰，是指足少陰腎經說的。

我說：腎精虧損耗竭的人，全身津液不足，一旦外受邪風侵襲，不能祛除邪氣，反而容易化熱，這還算是抽象的言論，大致接近正確。就好像說：平時腸胃虛寒的人容易患桂枝湯證，同樣不失為中正平實的論點。

如果一定要一口咬定溫病的邪氣長久埋伏在腎，那就等於說中風證的邪氣必定長久埋伏在腸胃，這怎麼能說得通呢？

不僅如此，小兒天真爛漫，腎精不消耗，為什麼患麻疹等這類溫病特別多？

大概是因為他們是純陽之體，正在成長發育的時期，需要津液很迫切，化熱自然容易，根本不關腎的事。

無奈溫病埋伏在少陰，發病於其他經脈的說法，竟然也在醫界流行，這實在是不可理解的。這裡姑且引用一段議論，作為這個觀點的當頭棒喝。

張公山雷平議張石頑溫熱一案說：「說這個證（石頑原案說：徽州商人黃以寬，患風溫十多天。高熱神志昏迷，語言障礙不能出聲，腹瀉稀薄發黑，舌苔黑燥，嘴唇焦乾，鼻孔如煤。之前誤用發散消導藥數劑，煩躁口渴更加厲害。石頑說：這本是伏氣鬱結發作，又遇到風邪，於是成為風溫。風溫的脈氣本來應浮，因為熱邪久伏少陰，從火化而發出太陽，就是兩感，變化最為迅速。現在幸好年壯體強，已過了三日六日的期限，症狀雖然危重，實在是由於風藥性升，鼓動激發周身元氣，都化為火，傷耗真陰。少陰的脈不能內藏，所以反而浮。考證南陽先師原本沒有治法，而少陰病例中，則有救熱存陰、承氣下之一證，可以藉此迅速掃清久伏的邪氣。審查他鼻息不鼾，知道腎水的上源沒有斷絕，不必擔憂他直視失溲。當時徽州醫生胡晨敷在座，共同商議用涼膈散加人中黃、生地黃。服後，腹瀉稀糞三次。舌苔沒有潤澤，煩躁口渴不減，這就像用一杯水不能救滅一車柴草的火。改用大劑量涼膈散，大黃加到二兩，加上黃連、犀角，三劑後才能熱除。從此專用生津止渴的方子，多服而癒），就是仲師所說的風溫，確實是正確的論斷。然而仲景原文明確說太陽病發熱而口渴、不怕冷的叫做溫病，只是就外感而言，它的見證同樣是太陽病。但傷寒與溫病之所以不同，一個是發熱怕冷而不口渴，一個是發熱不怕冷而口渴，哪裡有外感與伏氣的區別？又哪裡有久伏少陰發出太陽的說法？下文風溫一節，用『若發汗』三個字作提綱，又明確說明傷寒因為怕冷不口渴，所以應當發汗，溫病既然不怕冷而且又加上口渴，就已經是溫熱的邪氣，就沒有發汗的道理。如果俗人不知道，錯誤地給予傷寒發汗的方法，就會擾動陽邪，火焰更加猛烈，身體的灼熱更加厲害，這就是風溫，就是誤汗的變證。所以脈象陰陽都浮，症狀是自汗身重，嗜睡鼻鼾，語言障礙難出，都是出汗太多傷耗津液、陽明灼熱的見證。成聊攝說發熱口渴不怕冷的就是陽明，說仲景雖然冠以『太陽病』三個字，其實無寒且渴就是陽明熱證，一句話就切中要害。可知宋金時的人尚且無不知道這是外感的溫熱，等到誤汗灼熱已經成為風溫，也無不知道熱在陽明。聊攝對風溫為病全節的注文，又何嘗說到少陰上去？所以近世賢者也有說這節病證都在陽明，仲景雖然沒有給方，然而治療這個風溫變證，適宜用仲景陽明的例子，以白虎湯為主方。言簡意賅，淺顯明白，這是正直平坦的大道。最可奇怪的是，喻嘉言自詡絕世聰明，捨棄正路不走，故意搜求隱僻行事怪異，把仲師風溫各證一一附會到少陰，自以為能讀懂《素問》冬不藏精這句話。《尚論後篇》幾乎沒有一句不是牛鬼蛇神、奇形怪狀，於是開了後人專門宣說伏氣的謬誤。好像溫熱為病，沒有一個不是從少陰來的，根本不允許世間有外感的溫熱。著作的人以為如果只講外感為病，盡人能知，似乎不足以顯示作者識見的玄妙高深，必定扭轉捏造，說得伏氣天花亂墜，方顯得入木三分，造詣獨到。總是太好名太過，務必追求深奧，卻不知道自己走入魔道。以王孟英的臨證輕奇，處方貼切，古今幾乎無敵手，而《經緯》一書尚且沿襲嘉言的謬誤，完全比附在伏氣二字上，令人不能探索理解，更何況其他平庸之人。然而每見高談伏氣的人，試考察他們臨證用藥，何嘗有伏氣與外感的區別，則仍然是見證治證，和一般人沒有不同，斷然不能劃分兩條路，無非故意發表高論，自欺欺人。即以仲景風溫為病各證來說，嘉言雖然說一一明顯呈現少陰經證，而陸九芝辯駁它，說是一一都是陽明經證，而且說嘉言所說的少陰處處扞格不通，我所說的陽明句句吻合，最精確最確切。在黑暗的地獄中大放光明，功德施予別人，我私下以為不亞於孟子駁斥楊朱墨翟，驅逐邪說，正是我們學派的極大保障。《世補齋》文集第九卷中，論述喻嘉言的有三篇，確實不愧是字字珠璣，言言金玉。石頑此案妄稱伏氣，也是中了嘉言的毒，究竟壯熱神昏，語言難出，腹瀉稀薄發黑，舌苔黑燥，嘴唇焦乾，鼻孔如煤，無一不是陽明熱證，而竟誤用發散，就是仲師所說的發汗後的風溫。所呈現的各證，也與仲師本條處處吻合。用藥是涼膈散加味，仍然是陽明正治，又何必妄自引用少陰急下的例子，捨近求遠，治法對而持論實在荒謬。不過好奇的心理太強，而故意以驚世駭俗為高明，最是醫界的魔障。須知這是切合事理令人心服的實用之學，斷然不可故意求新穎，徒然託於空談。尚且希望好學的人，不要再蹈這個習氣，差不多容易說容易做，可以與人共同明白。世人如果有人認為我是好辯的，我也接受而不推辭。」我讀這段議論，不禁敬佩讚歎，說它擲地有金石之聲，又豈是溢美之辭？

張公以老成持重的年紀，發表少壯有力的議論，簡直可以羞死今天那些拘泥死守在舊經句下的青年人！

假如張公在世的時候，我能早一點把仲聖所說溫病接近陽明屬於太陽的論點提出來，想來不會受到呵斥。那麼今天的張公是誰呢？我應當拜他為師。