第八。案 肺癰（其一 穎師醫案）（2）

第二次診療（九月十日） 肺癰未能根治，咳出的痰仍然像以前一樣腥臭，只是不像米粥那樣了。

痰不是黃色而是綠色，味道酸，咳嗽不嚴重，脈象細而數，仍然適合用桔梗甘草湯，不應該用攻伐的藥物，輔以消毒，來清除病源。

桔梗（一兩） 生甘草（五錢） 冬瓜仁（一兩） 昆布（一錢五分） 海藻（二錢） 大薊、小薊（各一錢五分） 前胡（三錢） 犀黃醒消丸（三錢，另外服用）

拙巢注：後來不再服藥，專門服用犀黃醒消丸，痊癒了。醒消丸是王鴻緒的方法，馬培之很反對它。但是使用它而有效，那麼馬培之的說法就不足以相信了。

佐景按：肺癰是重病。張仲景說：膿形成就會死亡。

現在這個病案的患者膿已形成且腥臭，我的老師卻能治癒他，難道老師的醫術超過了張仲景嗎？不是的。

所謂「就會死亡」，是極言其危險，而教導人們藥量不可輕用啊！

桔梗，現代人只用數分到一錢；葶藶現代人很少用，用了也不超過數分；葦莖現代人通常用一尺。如今我的老師用這三味藥分別達到五錢、五錢、五兩，難道不嚇人嗎？雖然如此，這些都是張仲景的教導啊。

我仍然擔心膿形成也能治癒的說法難以讓人相信，暫且引用其他醫生的一個醫案如下，作為佐證。

新建的熊廷詔老醫生寫《內癰治療記》說：「肺癰這個病症，《金匱》說膿形成就會死亡，但患者其他臟器官還強健，而僅僅是肺臟局部潰爛，還是可以救治的。民國十九年，國民革命軍陸軍第三十四旅駐紮在施南，有位連長叫羅樹成，是貴州松濤人，大約三十歲，在夏天月初外出駐防建始縣時患了熱病，被醫生誤認為傷寒，用了大辛大溫的藥物，以至於攻爛了肺的左葉。每次咳嗽，左脅前後都痛，吐出臭膿敗血，五六尺外就能聞到穢氣。於是轉到施南，起初找西醫診治，聽診、觸診、測體溫、驗尿，幾乎全部檢查了一遍。不到三天，就說萬無生理，為他宣告死刑。患者絕望了。他的同事李秘書勸他就中醫診治，於是請了一位同道來診治。那個人沒有經驗，膽小怯懦，邀請我會診。初次見面，患者就求我決斷生死。我見他的皮膚還潤澤，聲音如常，詢問得知飲食還好，大小便也正常，就回答他說：『肺癰這個病症，醫聖張仲景斷定為膿成則死，現在您吐出的都是膿血，我是什麼人，敢說能救活？但是仔細觀察您外貌潤澤，肺部似乎沒有完全枯敗，耐心服藥調治，或許能挽回，只是不居功、不擔責任罷了。』羅說：『先生能治，無論好壞絕無怨言。』我於是詳細診脈，脈象滑數且實，右手更洪大，就認定是肺癰。參考使用《金匱》的葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、大黃牡丹湯、千金牡丹皮散，加減出入。總之不讓大便祕結，這樣肺熱就有下行的路徑。前後服藥八十多劑，另外用西洋參代茶，也喝了半斤。時間到了百日之久，膿血才乾淨，一切恢復正常。只是每次咳嗽時左脅前後還隱隱作痛，就用白及磨成粉末，用米湯沖服，每天四錢，總共服了八九兩，這病才完全痊癒。第二年回貴州，來信道謝。民國二十二年來信，竟然升任團長了。可見治病在於醫生統察全局，胸有成竹，如果拘泥於『膿成則死』，就錯了。當初他來求我診斷的時候，一般西醫都說這個病由中醫治，必死無疑。如果不死，願意砍頭。我潛心深入研究，絲毫不為所動。等我治癒後，羅旅長對那些西醫說：『你們拿頭來！』他們噤若寒蟬。這個病總算戰勝了西醫一次，於是公開發表告訴我的同道，以供討論，本來不是炫燿自己的長處罷了。」

又說：「今年五六月間，我在施恩救濟院施醫，診治了一個漆匠名叫黃玉林，年四十歲，貧苦無依，患了肺癰，吐出臭痰膿血，氣味傳到六尺以外，那痰落地後，一會兒就發酵，鼓起到六七分高，形成花泡。咳嗽時胸中隱隱作痛，飲食衣服都不合身體。淳于公所謂的六不治已經佔了一半。我讓他自己去採蘆筍、茅根煎水常服，仍然按照治療羅樹成的方法加減處方。經過我贈送九劑藥，幸好痊癒了。可見貧苦同胞喝茅根蘆筍水也有西洋參的功效，可以作為醫林經驗的一個幫助。另外我每次遇到貧窮的人肺熱，囑咐他們吃豆漿、豆芽湯，也常常成為忙碌的客人。聖人的方子簡便易行，不崇尚珍奇。在這個經濟破產的時代，凡是我們同道，在可能範圍內，應當為民眾節省金錢，不要說不是自己的責任就不顧。」（錄自《光華醫藥雜誌》三卷二期）熊老醫生大膽細心，實在是我們後學者的導師。

《要略》說：「風邪傷害皮毛，熱邪傷害血脈，風邪停留在肺，這個人就會咳嗽，口乾喘滿，咽喉乾燥而不口渴，多吐濁沫，時時發冷，熱邪所到之處，血液為之凝滯，積聚結成癰膿，吐出像米粥一樣，剛開始時可以救治，膿形成就會死亡。」由此可知肺癰的病源是熱，其症狀是先吐濁沫，後來吐出膿血。

濁沫，是肺的津液被熱熏灼所形成的；膿血，是津液耗盡甚至肺體腐化所成的。

又說：「咳嗽而胸滿，發冷，脈數，咽喉乾，不渴，時常吐出濁唾腥臭，長時間後吐出膿像米粥一樣的，是肺癰，用桔梗湯主治。」由此可知桔梗湯所主治的，是肺癰初形成，時常吐出濁唾腥臭，一定要經過很長時間，才會吐出膿像米粥，不是一開始就吐膿像米粥。

又說：「肺癰喘得不能躺下，用葶藶大棗瀉肺湯主治。」又說：「肺癰，胸滿脹，全身面目浮腫，鼻塞，流清涕，聞不到香臭酸辛味，咳嗽氣逆，喘息有聲、氣息迫塞的，用葶藶大棗瀉肺湯主治。」後人看到這兩條沒有膿血的字樣，竟然把這個方劑專門當作逐水的方劑，認為不是有膿血的病證，就失去了張仲景的原意了。

說到胸滿脹，試問所脹的是什麼東西？難道不是肺的津液和肺體化成的膿血嗎？

說喘息有聲、氣息迫塞，說不能躺下，試問原因在哪裡？難道不是肺體腐化不能進行呼吸工作嗎？何況張仲景的筆法常常是詳於那裏而略於這裏。

所以桔梗湯條既然說「長時間吐膿如米粥的是肺癰」，葶藶大棗湯兩條就只說肺癰，而把吐膿血隱含在其中了。

又說：「《千金》葦莖湯治療咳嗽有微熱，煩滿，胸中皮膚粗糙如鱗甲，這是肺癰。」按：煩滿，讀作煩懣（即胸中煩悶）。

煩懣，是肺中微熱剛剛產生，似乎還沒有灼爍肺的津液變成腥臭的濁唾。所以葦莖湯所主治的證候，還在桔梗湯之前。由此看來，以上三個湯方，確實有輕重層次的區別。

葦莖湯最先且輕，桔梗湯為中間，葶藶大棗瀉肺湯最後且重。

暫且用方劑來比喻方劑，那麼葦莖湯如同白虎湯，桔梗湯如同調胃承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯如同大承氣湯。

現在有陽明腸胃病的患者在這裡，大便不通，醫生試著用調胃承氣湯，稍微好轉但未痊癒，於是用大承氣湯，就大瀉而病好了。

只是胃熱還沒有清除，於是用白虎湯取得全部功效，這是事實所允許的。

所以我的老師在這病案中先用桔梗湯，再用葶藶大棗湯，最後用葦莖湯，其意義大概也是這樣。不知道老師的意圖是怎樣的？

凡是喝酒抽煙的人長期大便祕結的，最容易產生肺熱。《內經》認為肺與大腸相表裡，大概是千古不變的理論。

這個病案所引用的熊老醫生的話說：「總之不讓大便祕結，那麼肺熱就有下行的路徑。」確實是經驗有得的說法。

我曾經治療前上海晨報館編輯曹陶成先生的夫人，患病已經很久，她的症狀是每當清晨睡未醒時就盜汗，出汗後全身覺得冷，蜷縮臥在被中，有點像桂枝加龍骨牡蠣湯證，然而不是，這是肺癰條中所謂的「振寒」。

仔細觀察，大便乾燥祕結，三天一次，小便感覺熱，脈象弦數，咳嗽吐膿痰，胸中隱隱作痛，月經提前到來，顏色發紫，下午必定發潮熱，五心煩熱。

夫人自己認為是肺病，病已無法治療，愁眉緊鎖好多天了。我說：不用擔心，可以治。

用葦莖湯作為主方，來治療她的肺熱，加青蒿、白薇、地骨皮，來退她的潮熱；加丹參、丹皮、益母草，來調她的月經。第二次診療開了四劑藥，各種病症都痊癒了。

這就是後人所說的陰虛虛勞，實際上是《要略》所說的肺癰初起的證候。

還有桔梗白散，由桔梗、貝母、巴豆組成，藥力更猛烈。經文雖然說是桔梗湯，我懷疑有錯誤。

這個散劑不但可以治療重證的肺癰，而且可以盪滌一切頑痰壅塞，在膈肌以上的，能使人吐出來，在膈肌以下的，能使人瀉下去。

日本很多人使用它，我不希望國內的大醫生反而拋棄而不談論它。

曹穎甫說：肺癰這一病證，咳嗽吐痰時，胸中必定隱隱作痛，所吐的濃厚之痰，夾雜著像米粥一樣的東西，落到地上很有力，漸漸就發酵成氣泡，不再平塌在地上。

因為胸中熱得像沸騰的湯，蒸爛了肺的本體，然後吐出像膿一樣的痰，那麼所吐的東西裡面實在有蒸氣熱力，所以吐出來後會發酵。這是熊醫生所見到的，我也親眼見過。

至於脈象滑大沉實，以及大便乾燥祕結，這個病證都有。

我將來如果有機會遇到熊醫生，願意為他獻上香花頂禮膜拜，因為他能為我們醫界放出大光明。

肺與大腸互為表裡，在今天的醫學界已經成為口頭禪。

而肺癰用治療腸癰的方劑來治療，實在是破天荒的用法，總不脫離張仲景的遺意。

就像痰飲是肺病，而懸飲導致胸脅內痛，支飲導致不能呼吸，就用十棗湯來攻下。結胸是肺病，就用甘遂、大黃、芒硝來攻下。

總之燥氣在下，那麼肺臟必定受到熏灼，不用釜底抽薪的方法，不足以清除上面的火炎。