第三五案 調胃承氣湯證 （穎師醫案）（2）

如此說來，麻杏甘石湯、白虎湯、葛根芩連湯這三種湯證都能夠轉化為熱證而變成承氣湯證。以病位而言，前三種湯證的病位偏於上方，承氣湯證的病位偏向於腸道，屬於下方。由此我們得到外感疾病傳變的第三個原則，叫做「由上傳下」，就是這樣。

《傷寒論》說：「陽明位居中央，屬性為土，是萬物歸宿之處，沒有再傳變的去向。」大概說的就是這個道理吧？

我們研究上述九個方劑，有一件事應當注意，就是這九方中使用甘草的竟然多達七方。

麻黃湯、桂枝湯、葛根湯這上方三湯沒有離開甘草，中間三湯也沒有脫離甘草，下方調胃承氣湯也用了甘草。因此知道甘草安撫腸胃的說法，並非沒有見地。

因為疾病由上傳下、由表入裡、由寒化熱，既然是必然的趨勢，那麼安和腸胃，就是用來保護在裡在下的津液，自然是重要的方法了。

至於大承氣湯、小承氣湯的證候，因為疾病已經傳到腸道，邪氣已經內結成實，所以不必使用甘草。

等到邪氣去除、腸道空虛時，又應當重用甘草來補益它，這是無需再考慮的事情。

我治療小兒疾病，喜歡用甘草一錢到三錢，既取它有調和脾胃的功效，又喜歡它有調味的作用。小兒服用我的藥之後，就不喜歡其他醫生的方劑了。

奉勸兒科醫生，善加運用甘草，可以讓天下父母省去強迫餵藥的煩惱。

我現在暫且放下甘草這一味藥的小近之處不談，而要討論這九個湯方的大遠之處。

學者應當知道這九個方劑處於同等重要的地位，各有專門的功效，不容輕視。

匯集這九個方劑，就構成了《傷寒論》中太陽、陽明兩經的骨幹。認識了這九個方劑，就能治療傷寒，也能治療溫病。學者會懷疑我的話過於誇張嗎？

我敢於老實告訴讀者，歷來的大醫竟然沒有能夠完全認識這九個方劑的。有的只認識其中一個，而不認識第二個；有的能認識兩個，而不認識第三個。如果不相信我，請讓我略微論述一下。

尤在涇說：「無汗就必須發汗，麻黃湯是用來去除表實、發散邪氣的。有汗就不能再發汗，桂枝湯是用來輔助表氣、驅逐邪氣的。學者只要根據病證的有汗無汗，來嚴格區分麻黃湯和桂枝湯的運用，不必拘泥於營衛的虛實，來證明中風與傷寒的不同。如果無汗是表實，反而說是衛虛，那麼麻黃湯去除表實，難道單單遺漏了衛分嗎？能夠不被世俗的說法所束縛的人，這才是豪傑之士！」柯韻伯說：「桂枝湯證主要以脈弱、自汗為主。粗陋的醫生胡亂認為桂枝湯專門治療中風，固定了後人的耳目，而他們所稱的中風又與這個方劑不合，所以擱置不用。我常常用這個湯劑治療自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手就治癒了。」又說：「我治療冷風哮以及風寒濕三氣合而成痹等證，用麻黃湯往往有效，並不是只拘泥於傷寒證。」這些話多麼精闢！如此看來，尤氏和柯氏都是能夠認識麻黃湯和桂枝湯的人。

陸九芝說：「葛根芩連湯這個方劑唯獨在陽明病中被遺漏，是因為人們必須見到下利才使用它，不下利就不用，而不認為它是陽明病的主方。誰知道這個方劑的用途宏大，涵蓋範圍廣闊呢。」如此看來，陸氏是能夠認識葛根芩連湯的人。

又說：「沒有人知道溫熱病本來就歸屬於《傷寒論》之中，而溫熱病的方劑，也並不在《傷寒論》之外。」如此看來，陸氏又是能夠看破將傷寒與溫病畫地為牢的人。

吳又可說：「應當攻下的證候，見到攻下後沒有燥結的糞便，就認為是攻下太早，或者認為是不應當攻下的證候，錯誤地投用攻下藥。卻不知道承氣湯本來是為了驅逐邪氣而設立的，並不是專門為了燥結的糞便而設立的。一定要等到糞便燥結、血液被熱邪搏結，變證層出不窮，這就像是養虎遺患，是醫生的過錯。何況有很多溏稀糞便而失於攻下的情況，只是糞便蒸發得極臭，像敗醬一樣，或者像藕泥一樣，臨死都不會結成硬塊。只要能使穢惡之邪一除，邪毒從此消散，脈象證候從此消退，難道要一味地等待糞便結硬才去攻下嗎？」這番話高超脫俗，不同凡響。如此看來，吳氏是能夠認識各種承氣湯的人。

葉天士說：「溫邪從上感受，首先侵犯肺部。」吳鞠通說：「凡是溫病，開始於上焦，在手太陰肺經。」治法主張辛涼輕平，方劑名為桑菊飲、銀翹散。雖然沒有麻杏甘石湯的名稱，卻有廣泛治療肺熱的實質。

如果我們不苛求批評，說葉氏、吳氏能認識麻杏甘石湯也是可以的。

而吳鞠通用白虎湯，有時用來化斑，有時用來解暑，頗具變化的格局。

如果我們不吝惜讚美之詞，可以說他略微有張仲景使用桂枝湯的風格。如此看來，吳氏也是能夠認識白虎湯的人。由此來說，諸位醫家都是張仲景的功臣。

九個方劑中只有葛根湯沒有遇到知己，那位賞識葛根芩連湯的陸九芝先生尚且不能說出它的道理。

陸九芝先生選取溫病方二十二首，以葛根芩連湯為首選，卻唯獨遺漏了葛根湯，也沒有提到麻杏石甘湯（這個湯反而附在溫法麻黃湯之下），又曲解「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」這條為太陽陽明合句，說「太陽病發熱」五個字為一句，是太陽；「而渴不惡寒者」六個字為一句，就是陽明，不免牽強附會，於是知道陸先生錯了。

尤在涇先生認為葛根湯主治太陽陽明合病，卻不知道葛根芩連湯（就是《傷寒論》小注中說的「一云用後第四方」）才是合病的主方，於是知道尤先生錯了。

柯韻伯先生解釋太陽溫病條，引用麻杏甘石湯作為主方，卻不知道太陽溫病不是陽明病，只是接近陽明，所以他的解釋與陸九芝先生所引用的相類似，總歸難免似是而非，於是知道柯先生錯了。

然而以上這些錯誤還不算嚴重，只有吳鞠通說：「根據張仲景《傷寒論》原文，太陽病，只惡熱、不惡寒、並且口渴的，叫做溫病，用桂枝湯主治。」這真是驚人的言論！

能夠闡發張仲景的奧秘，即使改動張仲景的原文，又有什麼妨礙呢？但現在卻不是這樣。

依我看來，這裡面有太陽病（原文），有陽明病（只惡熱不惡寒），有太陽溫病（不惡寒而口渴的叫做溫病），有太陽中風（桂枝湯主治），吳鞠通竟然把它們全部合併為一個，就像把牛頭、馬肉乾、豬腿、羊腳放在同一個容器裡，這難道不是天下最大的滑稽，宇宙間最大的荒唐嗎？

又既然知道麻杏甘石湯證是上焦應當清解的熱飲證，為什麼反而把它列入下焦篇裡、寒濕門中？吳鞠通善於辯解，要如何為自己解釋？

反過來看上焦篇第八條所說的「太陰溫病，脈象浮大而芤，大汗出，微微氣喘，甚至鼻孔扇動」，明顯是應當緊急救肺、適宜用麻杏甘石湯的證候，卻偏偏用白虎加人參湯來代替。

應當知道脈芤汗出不見得馬上會死，但鼻翼扇動、肺氣閉塞，生命就會立即傾危。

所以即使應該用人參、粳米來救治逆證，也應當在氣喘平息、鼻扇停止之後，這是萬萬沒有疑問的。

吳鞠通在這種日暮途窮的時候，竟然想要倒行逆施，用這種方法教導別人，遺留下來的禍害哪裡會窮盡呢？於是知道吳鞠通錯了。

至於吳又可，明明用傷寒的表裡治法、傷寒的和下之方來治療溫病和疫病，卻偏要說「傷寒和溫病本來是兩條途徑，沒有開始是傷寒而最後變成溫病的。如果真是溫病，從內向外透發，哪裡有傳經的過程？如果能夠傳經，那就是傷寒，而不是溫病，這是很明顯的。」於是知道吳又可錯了。

至於葉香岩的《臨證指南醫案》捏造出河間學派認為溫熱病必須探究三焦，藉此對抗傷寒分六經之說，陸九芝先生已經揭穿了它的錯誤。

又說：「傷寒多有變證，溫熱病雖然時間長久，卻在一經之中不轉移，以此作為鑑別。」又說：「溫邪是手經的病，現在世人多用足六經來主治，所以才導致這樣。」（這裡的「此」，指的是壞病。）又說：「初病在手經，不應當使用足經的方劑。」綜合他的意思，大概是說傷寒屬於足經，溫病屬於手經，傷寒的足經以太陽經為首，溫病的手經以太陰經為首。

又說：「再論三焦如果不能從外解，必定會形成裡結。裡結在哪裡？在陽明胃與腸。」胃既然是足陽明經，怎麼能說是傳手不傳足？三焦既然能夠傳到胃，怎麼能說長期在一經不轉移？於是知道葉香岩錯了。（參考謝著的《溫病論衡》）。

由此看來，各家所說的，都沒有能夠完全符合張仲景的意旨。