第三五案 調胃承氣湯證 （穎師醫案）（1）

沈寶寶（上巳日）生病持續四十多天，大便不通，口乾口渴，這就是陽明經主宰中土，病邪不再傳變的明確證據。

前日用瀉葉通便後，大便先硬後軟，稍微能安睡，這就是病情的轉機。

通便後，腹中仍然疼痛，殘餘積滯未清除，脈象仍滑數，適合用調胃承氣湯稍微調和一下。

生大黃（二錢，後下） 生甘草（三錢） 芒硝（一錢，沖服）

佐景按：調胃承氣湯、小承氣湯以及前面的大承氣湯，合稱為三承氣湯。

這三種方劑藥味各不相同，分量不同，煎煮方法既不同，服用方法也有差別，仲景先師區分得非常詳細，運用得非常精確。

歷代注家能夠辨別得非常熟悉、論述得非常明白的，當推柯韻伯先生，學者應當細心參考研究。

不過我個人有一兩點小意見，應當稍微補充如下：仲景常說「胃中有燥屎」，這「胃中」二字應當連讀成一個名詞，就是「腸」字的別稱，並不是說「胃的裡面」，所以「調胃承氣」的「胃」，「微和胃氣」的「胃」，都可以理解為「胃中」，或者直接當作「腸」字來解釋，這是第一點。

柯氏說調胃承氣湯是太陽陽明並病的和劑，並說「體表的病邪不解除，是因為體內不通暢，所以太陽病的頭項強痛雖然沒有消除，但陽明病的發熱不惡寒已經顯現於外。」不知道陽明病也有頭痛，只是痛在眉心之上，而不是在太陽穴；陽明病也有發熱，只是發熱屬於蒸蒸發熱，不屬於翕翕發熱，所以《傷寒論》說：「太陽病，三天，發汗後病不解，蒸蒸發熱的，屬於胃實，用調胃承氣湯主治。」這裡的「不解」二字並不是指表證不解，而是太陽的熱退去，陽明的熱接續而來，也是不解的意思。柯氏硬加上「頭不痛」這句話，反而違背了經旨，這是第二點。

柯氏說厚朴的用量是大黃的一倍，是氣分藥為君；大黃的用量是厚朴的一倍，是氣分藥為臣。

稱之為「氣」藥，似乎還有些含糊，因為厚朴是作用於腸的藥，能夠直達腸部，鬆弛腸壁。

那些腸道結滯嚴重的病人，乾燥的糞便與腸壁幾乎緊密貼合沒有空隙，芒硝、大黃雖然能夠瀉下，卻無法施展它們的作用，所以必須用厚朴來鬆弛腸壁，並排除腸道中的氣體，這樣乾燥的糞便才能受到攻擊而得以排出，這是第三點。

雖然如此，我對於大承氣湯這一治法，仍然有疑問。仲景在本方中使用厚朴多達半斤，用我老師十分之一的方法折算，應當是八錢。但是我的老師使用此方，似乎從來沒有用到八錢的。

吳又可先生是使用承氣湯的專家，而他的大承氣湯用大黃多達五錢，至於厚朴卻只有一錢而已。

吳鞠通先生用藥較為大膽，本方用大黃六錢，用厚朴也只達到一半的劑量，最多三錢而已。

吳氏辨別說治療傷寒本證，應當重用厚朴，治療溫熱本證，應當減少用量，這不過是修飾的話語，並非通達之人的見解。

由此看來，如果用嚴格的眼光，仔細計算藥量的比例，世上就沒有真正的大承氣湯了。

讀者中學識淵博的，是否有習慣使用真正的大承氣湯，並且能夠了解其中底蘊的人呢？若蒙賜教，是我這個低級醫生的願望。

以上論述從桂枝湯到調胃承氣湯九個證候已經完成，於是可以合併列出一張表如下：麻黃湯證———麻杏甘石湯證 桂枝湯證———白虎湯證 葛根湯證———葛根芩連湯證 承氣湯證 小承氣湯證 大承氣湯證 調胃承氣湯證

這張表的意思如同說：麻黃湯證化熱入裡，成為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入裡，成為白虎湯證。葛根湯證化熱入裡，成為葛根芩連湯證。

而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之後，則都成為承氣湯證。

那些腸道結滯輕微的，可以攻補兼施，所謂「和」的方法，就是調胃承氣湯證。

那些腸道結滯較重的，也用「和」法，就是小承氣湯證。

那些腸道結滯最嚴重的，應當用下法，又稱為急下法，又稱為攻法，就是大承氣湯證。

實際上，三承氣湯方對於麻黃、桂枝、葛根的汗法以及白虎湯的清法來說，都可以稱為下法。

另外，吳凝軒師兄對於三承氣湯的區分，另有高見，詳細記載在本集附錄中，可以參閱。

麻杏甘石湯證轉變為承氣湯證，在以上各種實驗醫案中，似乎還沒有提到。

實際上，這種病例雖然比白虎湯證轉變為承氣湯證少，但並不罕見。

因為《內經》說肺與大腸相為表裡，腸熱可以移熱於肺，肺熱也可以影響到腸。

所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」的情況，就是麻杏甘石湯的重證，不能用桑菊飲、銀翹散解除，於是傳變為腸熱，腸熱不止，灼傷神經，發作神昏譫語，就被指為逆傳心包罷了。

根據我臨床所得，肺熱轉變為腸熱之後，肺熱往往並不因此而消失。

此時如果只治療肺熱，即使使用麻杏石甘湯極重的劑量，必然無效，應當趕快使用承氣湯的方法，去除腸熱。

如果擔心承氣湯傷肺，波及無辜，那麼導法很好（方法詳見中卷），我多次使用它而獲得療效。

腸熱去除之後，繼續用麻杏甘石湯治療肺熱，才能夠有效。

所以《傷寒論》說：「瀉下之後，不可再用桂枝湯，汗出而喘，沒有大熱的，可以給予麻黃杏仁甘草石膏湯。」這一條條文很像重複出現，應當刪除，但事實上卻有這樣的病例，怎麼辦呢？

甚至有的病人瀉下之後，肺氣自然通暢，咳嗽自然爽利，我也常常遇到這種情況。

有一個姓俞的小孩，在某月初三日，患咽喉痛，紅腫，同時出現白點，胸悶不舒。初四日，皮膚發出細點像芝麻一樣。

甲醫生診斷為應當清血保咽，使用生地、川連、黑梔、淡芩之類。夜間，病孩喉嚨腫脹、譫語，咬牙、眼睛發紅。

初五日，甲醫生用玄參、生地、山梔、左金丸之類。

換了乙醫生，改用解肌透痧的方劑，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之類。

初六日，乙醫生主張喉痧以透發痧疹為要，重用透發的藥物。

初七日，痧疹密集分布，夾雜白色小皰，體溫更高，入夜說夢話。

乙醫生擔心他傷津液，又給予存陰清熱的方法，如連翹、銀花、竹葉、黛蛤散等。

這樣拖延到十一日晚，痧疹雖然消退但發熱不退，咳嗽氣粗，鼻翼搧動、口乾，胸悶不舒，神識不清，加上腹痛拒按，耳下漫腫。丙醫生有見識，說：應當通腑氣。

直接使用生大黃三錢，元明粉一錢，並配合透發的藥物，以祛除殘餘的病邪。

當夜大便排出後，神煩立即安定，鼻翼搧動、耳腫都逐漸消退。

複診時，仍然使用芒硝、大黃，直到糞便顏色轉為黃色，才給予調理而痊癒。

從這個病例來看，凡是肺熱轉變為腸熱的，如果不設法去除腸中的熱結，只知道透表生津，怎麼會有效呢？