第三一案 大承氣湯證（其三 穎師講授 佐景筆記）

老師說：我曾經診治江陰街肉莊一位姓吳的婦女，發病已經六七天，高燒，頭部出汗，脈象洪大，大便不通，七天沒有排便，身體沒有發黃，胸部沒有結塊，腹部沒有脹滿，只是整個頭部劇烈疼痛，不能說話，眼睛睜大，瞳孔不能轉動，人從她面前經過，也不能辨認，病情相當危重。

我說：眼睛看不清楚，睛珠轉動不靈活，燥熱向上衝逆，這是《傷寒論》陽明篇三個急下證中的第一個證。不趕緊治療的話，恐將見到腦膜爆裂，病情就無法挽救了。於是立刻開了大承氣湯方給她。

大黃（四錢）枳實（三錢）川樸（一錢）芒硝（三錢）

並囑咐她的家人趕快煎藥讓她服用，竟然一帖就痊癒了。這是因為陽明燥氣向上衝到頭頂，所以頭部出汗，整個頭劇烈疼痛，神志不清，眼睛不能辨認人，病情危急就在片刻之間。

現在一帖藥就瀉下，就像抽走鍋底的柴火一樣，排泄掉胃熱，胃熱一旦平息，那向上衝逆的燥氣因為下方沒有了接續，便跟著一起瀉下，所以頭腦眼睛恢復清明，病情就迅速康復了。

不像有宿食積滞、腹部脹滿疼痛、高燒說胡話的情況，必須經過好幾帖藥才能見效，這就是病情緩急的區別所在。

所以無形的氣與有形的積滞，應當加以辨別，才不致在臨床診斷時感到茫然無措。

佐景按：我曾經見過一個男病人，神志恍惚，四肢痙攣抽搐，左手按在額頭上，右手按著陰部，兩腳相對彎曲而翹起。

旁人即使用大力，也不能使他伸直，眼睛睜開而且發紅，靠近光線就勉強閉合，脈象凌亂隱約，大便多日不通，數日來頭痛，發病才七八天，吃藥五六天，就到了如此地步。據說以前曾經宿娼染上瘡病，用外治法治好了。我說：這是大承氣湯證失治的結果。

無奈口噤緊閉藥物不能嚥下，侍者用簡便方法，把甘油錠塞入肛門，共三次，完全沒有效果。可惜沒有親人可以做主，不能嘗試膽導法。第二天出汗，當夜就死了，真是可憫。

又有一個男病人，發病好幾天，腹部輕微疼痛，醫生用四逆散煎湯給他服用，疼痛稍微減輕，但眼睛看不清楚的症狀更加明顯，跟他說話，他半是半非地回應，當夜就死了。

由上述實驗證明，眼睛看不清楚，睛珠轉動不靈活，確實是極為危險緊急的症候。

即使是傷寒不過六七天，沒有表證裡證，身體只是輕微發熱，大便只是困難而不硬結，就是實證，應當緊急攻下，適宜用大承氣湯。仲景聖人在書中寫得很清楚明確。

果然能夠治療得法，見效也很快，就像本案所展示的那樣。

用今天的生理學來解釋，眼睛看不清楚，睛珠轉動不靈活，就是腦病的外部徵象。

因為腦神經纖維從後腦下部發出的共有十二對，其中與眼睛相關的有四對，叫做視神經、動眼神經、滑車神經、外展神經。所以外表看見眼疾，內在實際是腦病。

比起上一案所說的只是整個頭劇烈疼痛，本案的病更重一等，情況更緊急，用藥分量應當更重一些，而治療沒有第二個方法，除了大承氣湯別無他選。

然而，大論又說：「傷寒，經過吐法、下法後，仍然發熱不解，五六天不大便，甚至十多天，下午三點到五點定時發燒，不怕冷，自言自語，好像看見鬼一樣。嚴重的，發作時不認識人，雙手循衣摸床，神情驚惕不安，輕微喘息，兩眼直視。脈弦的還有救，脈澀的就會死亡。症狀輕的，只是發燒說胡話的，用大承氣湯主治。」可見腦神經病發展到不認識人，自言自語好像看見鬼，循衣摸床，脈澀的程度，那些症狀輕的大承氣湯還能主治，那些症狀嚴重的即使服用本方，也沒有效果了。試著探究它沒有效果的原因是什麼呢？

回答是：大承氣湯只能治療腸熱這個病源，不能治療神經這個病位，病源雖然去除了，但病位已經形成燎原之勢，各種神經都受到燒灼，所以外表出現各種惡劣症狀，最終無法挽救。那麼在這個時候，該用什麼藥來救治呢？回答是：有的，那就是羚羊角。

《本草綱目》說：「本品能平肝舒筋，定風安魂，散血下風，辟除邪惡解毒，治療子癇、痙攣抽搐」等等。

所說的惡、毒，是由熱所產生的；所說的肝、筋，就是指神經。

熱毒熏灼神經，就會出現痙攣抽搐，這就是所說的肝風動陽。

羚羊角能冷卻平和神經，使它舒展安靜，所以用得法適量，可以治療大承氣湯所不能治療的證候。

其他藥物如石決明、鉤藤、蠍尾、蜈蚣，都可以作為輔助。張錫純擅長使用這味藥，我很佩服他。

曹穎甫說：惲鐵樵治療王鹿萍的兒子患腦膜炎，用羚羊角、犀角見效，這是王鹿萍親口告訴我的。用佐景所說的來印證，更加可信。

可見治療危急的證候，本來就有經方所不具備的，需要借重後世賢者的發明，所以治病貴在具有通達的學識。