第二十八·純黃隔瓣舌

舌頭呈現黃色且乾燥。有分隔成瓣狀的，表示熱邪已經進入胃腑，邪毒很深了。心中火熱而煩躁口渴，應當趕快使用大承氣湯來瀉下。如果是身體發黃的，用茵陳蒿湯。便血的，用抵當湯。水飲停在脅肋部位，用十棗湯。結胸症嚴重的，用大陷胸湯。痞滿的用大黃瀉心湯。

【注解】黃色舌苔起瓣。這是臟腑實熱已經到了極點。有的是因為溫暑熱邪，灼傷消耗胃液；有的是因為溫燥的藥物，錯誤使用而劫奪津液，導致熱毒熏蒸而出現這種舌象。外在症狀必定是大熱、大渴。面部發紅、嘴唇發紅。嚴重的會說胡話、神志昏迷。治療適宜用大承氣湯。來快速瀉下以搶救津液。至於發黃的症狀，有濕熱與蓄血兩種不同的情況。如果是陽明熱盛挾帶濕邪而發黃的，外在症狀是全身沒有汗，只有頭部出汗而且小便不順暢，口渴想喝水。這是熱邪不能向外散發，鬱積蒸發而成為黃疸。治療適宜用茵陳蒿湯。用苦寒的藥物通暢瀉下，使內部瘀滯的熱邪向下消散，那麼黃疸就能從大便而解除。如果發黃而小便清利，或者大便反而容易排出，脈象沉細而澀滯，這是蓄血型的發黃。治療適宜用抵當湯。用來消除瘀血而退黃。還有一種懸飲的疾病，脈象沉弦而細，因為水飲凝結，懸掛在胸脅之間，導致咳嗽時引發內部疼痛。按照這個證狀，不能錯誤地認為是結胸。治療適宜用十棗湯。直接到達病所，使水飲向下消散而沒有結聚疼痛的後遺症。又有一種結胸的症狀，因為病起初在太陽階段，醫生疏忽沒有解表而錯誤使用了瀉下方法，導致邪熱進入體內，與內部蓄積的水飲結聚在胸中，脈象沉緊，心下疼痛而且按壓像石頭一樣堅硬。這是熱邪實盛而導致結胸。治療適宜用大陷胸湯。使它軟化堅硬、破除積聚而引導去除熱邪。

凡是病在表陽而反而用瀉下法，熱邪內入就成為結胸，已經講述了它的症狀和治療方法，然而也有病發於裡陰而反而用瀉下法的，因此造成痞滿的，不能不知道。只是痞與結胸，同樣是硬滿的症狀，應當根據疼痛與否來辨別清楚。如果脹滿而且硬滿疼痛，這叫做結胸。脹滿而不疼痛，這叫做痞滿。凡是治療傷寒，大瀉之後而又發汗，就會正氣虛弱邪氣入侵，在心下形成痞滿。外在症狀如果有怕冷、發熱，先適宜用解表的方劑來治療。等表症解除之後，再服用大黃瀉心湯。來攻除痞滿而清洗熱邪。這裡說舌苔純黃起瓣，本來適宜用大承氣湯峻下。然而必須詳細審視病情，仔細診察，否則發黃有濕熱與蓄血的區別，又有懸飲與結胸的辨別。如果錯誤使用承氣湯，更有結胸與痞滿的變證。大承氣湯

厚朴（生薑炮製三錢）枳實（麩炒二錢）大黃（二錢）芒硝（二錢）

每次服用一兩，水一鍾半。先煎枳實，等煎出味道後，再放入大黃。再次煎煮沸騰幾次後，加入芒硝，再煎煮三到五次。去掉渣滓後趁熱服用。

【注解】大承氣湯的功效，取其快速瀉下的意義。比如陽明證的說胡話、發潮熱，以及二陽合病導致的潮熱。或者陽明證瀉下之後，心中鬱悶不舒而且煩躁，腹部脹滿疼痛，本來就有積食。又比如少陰證的口中乾燥、舌頭乾澀，或者腹瀉清水，顏色純青等症狀。

都是因為胃中熱到了極點，乾燥的糞便造成疾患，所以用大黃的苦寒性質。來洗滌腐敗穢濁之物而清除熱毒。芒硝味苦且鹹，能軟化乾燥的糞便。又有枳實、厚朴來消除停滯的氣機。大腸是傳導的器官，飲食消化後的變化由此而出。那麼大承氣湯，就是用來通暢瀉下大腸，而來承載並製約胃中熱氣的啊。

茵陳湯茵陳（五錢）大黃（三錢）山梔子（七枚）

以上每味藥每次一兩，水一盞半。先煎茵陳到半熟的程度。再放入其他兩味藥，再煎煮後去掉渣滓。趁熱口服。

【注解】柯韻伯說：茵陳稟受北方之氣，經過冬天也不凋謝，能傲視霜雪，廣受大寒之氣，所以能祛除熱邪的停滯積聚。率領梔子來通暢水源，大黃來調和胃腑實邪。讓全身內外的瘀熱，全部都從小便排出。腹部脹滿自然減輕，腸中不會受傷。這正是符合「引導並使乾竭」的方法。這是陽明證利水的聖方。抵當湯

水蛭（糯米炒七個）虻蟲（炒去翅足七個）大黃（三錢）

以上作一次服用，水一盞半，煎成一鍾，去掉渣滓，口服。

【注解】張仲景先生的抵當湯，還有一味桃仁。現在沒有桃仁，大概是原書遺漏沒有記載造成的。至於方劑的義理，先賢柯韻伯已經非常詳細清楚了。於是記述他的話說：水蛭善於飲血，而利於治水。虻蟲善於吸血，而比陸地上的更猛力。同時選取水中和陸地上善於吸取血液的蟲類來攻邪。這是同類氣息相互吸引。又輔助桃仁的苦甘，促進新舊更替。大黃的苦寒，蕩滌清除邪熱。所以叫做抵當湯。如果熱邪雖然旺盛但還沒有發狂，少腹脹滿但還沒有變硬，適宜減小劑量製成丸藥來緩慢治療。

十棗湯芫花（醋浸泡後炒）大戟甘遂（煨各等分）

以上每次服用二錢。身體虛弱的人減半。用一鍾半的水，大棗十枚，劈開弄碎，煎取八分，去掉渣滓，口服。

【注解】柯韻伯說：甘遂、芫花、大戟，三味藥都是辛苦性寒而且稟性最毒的。一起列舉使用，氣味相合，互相促進互相依賴。所以可以一起去除邪氣的巢穴，決開水道而使其消散，一舉就可以平定水患。然而水濕聚集的地方，元氣已經虛弱，而毒藥攻邪，必然使脾胃反而虛弱。如果沒有健脾、調胃的藥物作為主導，邪氣雖然去盡了但生命也跟著危險了。所以選用十棗中又大又肥的來作為君藥，一方面用來培補脾土的虛弱，一方面用來制約水氣的橫溢，一方面用來化解各味藥的毒性。一味藥就具備三種好處。既不會讓邪氣旺盛而無法制約，又不會讓元氣虛弱而無法支撐。這是張仲景立法的極盡完善。愚昧的人被甘味能造成中焦脹滿的說法所迷惑而不敢用，難道懂得承製的道理嗎？

大陷胸湯大黃（七錢）芒硝（三錢）甘遂末（四分）

以上用水二鍾，先煎大黃到一鍾，去掉渣滓。放入芒硝，煎煮三到五沸。再加入甘遂末，溫熱服用以取瀉下。

【注解】大黃、芒硝，善於洗滌腸胃的實熱。但是病在胸中，卻也用這兩味作為君藥，是因為熱邪在內部氾濫，用苦寒的藥物來治療，藉此洗滌胸中的熱邪。又依靠甘遂的苦辛，直接攻擊胸間的水飲邪氣，那就不只是蕩滌胃中的邪穢了。這是邪氣停留在胸間而波及到胃，胸胃都有病，而導致結胸的專門方劑。

大黃瀉心湯大黃（五錢）黃連黃芩（各二錢五分）

以上作一次服用，水二鍾，煎成一鍾，去掉渣滓，口服。如果有積食、痰飲的，增加半夏曲二錢。

【注解】心下痞滿，按壓柔軟而不硬。是內陷的邪氣，與無形的氣機，搏聚不散而成為熱痞。所以用苦寒能下降的藥物，來洩除無形的熱邪。不使用枳實、厚朴的原因，是因為這不是蕩滌實熱的方劑。如果兼有積食、痰飲造成疾患的，再加用半夏曲來開通痞滿而祛除痰飲。