原文
問曰。陽明外證云何。答曰。身熱。肌肉蒸蒸然熱達於外。與太陽表熱不同。汗自出。熱氣內盛。濈濈然汗溢於外。與太陽之自汗不同。不惡寒。外寒已解。反惡熱。裡熱已盛也。沈堯封云。此節合上一節。為陽明證一內一外之提綱。只因有胃家實之病根。即現熱盛汗出之病證。不惡寒反惡熱之病情。必內外俱備。方是陽明之的證。
問說：陽明病的外在證候是什麼？回答說：身體發熱，肌肉像蒸氣一樣熱氣透達體表，這與太陽病的表熱不同。汗自然流出，體內熱氣旺盛，汗液不斷地溢出體表，這與太陽病的自汗不同。不怕冷，體表的寒邪已經解除，反而怕熱，裡熱已經很旺盛了。沈堯封說：這一節加上前一節，是陽明病一內一外的提綱。只因為有胃家實的病根，就會顯現出熱盛汗出的病症，以及不怕冷反而怕熱的病情。必須內外證候都具備，才是陽明病的確切證候。
原文
陽明本燥而標陽。若不得中見太陰之濕化。其燥氣陽熱太盛。則為胃家實之病。故仲景以胃家實為此證提綱。雖有太陽陽明正陽陽明少陽陽明之分。而其為胃家實則一也。且更合之外證。自熱汗自出。不惡寒反惡熱。便知胃家實證。有諸中而見諸外。愈可定其為真陽明也。其證雖有在表宜從汗解者。須知汗出多。脈微。宜桂枝湯。無汗而喘。脈浮。宜麻黃湯。二者俱太陽證而屬之陽明者。以其不頭痛項強故也。若惡寒已罷。二方必不可用。且陽明提綱。重在裡證。所以論中以此條別作一章也。
陽明經的本質是燥，而標氣是陽。如果得不到中見之氣太陰的濕氣來調和，那麼燥氣與陽熱過於旺盛，就會形成胃家實的病證。所以張仲景以胃家實作為這個證候的提綱。雖然有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明的區分，但它們屬於胃家實這一點是一樣的。而且再結合外在證候：自然發熱出汗、不怕冷反而怕熱，就能知道胃家實的證候。這些內在的病機顯現在外表，更加可以確定這是真正的陽明病。這些證候中，雖然有表證應該用發汗來解除的，但須知：如果出汗多、脈象微弱，適合用桂枝湯；如果無汗而氣喘、脈象浮，適合用麻黃湯。這兩種都是太陽證而歸屬於陽明病的，因為它們沒有頭痛項強的症狀。如果怕冷已經消除，這兩個方子就絕對不能用了。而且陽明病的提綱，重點在裡證，所以《傷寒論》中把這一條另外作為一章。
原文
至於陽明本證。有自受證。有轉屬證。有邪盛證。有正虛證。有能食不能食證。有寒冷燥熱證。有從樞從開證。有名同而實異。源一而流分證。治之者不得其緒。如治絲而棼之也。
至於陽明病的本證，有自受證、轉屬證、邪盛證、正虛證、能食不能食證、寒冷燥熱證、從樞從開證，以及名稱相同而本質不同、根源相同而分支不同的證候。治療的人如果找不到頭緒，就會像整理絲線卻越弄越亂一樣。
原文
何謂自受。病起於陽明本經自為之病。其外證身熱汗自出。不惡寒反惡熱。為陽明病自內達外之表證。其有得之一日。不待解散。而二日惡寒自罷。即自汗出而發熱。為風寒入於陽明本經之表證。此陽明自受之大略也。何調轉屬。凡太陽病。過汗亡其津液。致胃中乾燥而轉屬者固多。亦有本太陽病。初得時發汗不徹。太陽標熱之氣。不能隨汗而泄。即與陽明燥氣。混為一家而轉屬者。亦有發熱無汗。嘔不能食。其時即伏胃不和之病機。不因發汗。而自濈濈然汗出為轉屬者。更有誤下而轉屬者。此陽明病轉屬之大略也。何以謂正虛。本篇第十六節云。陽明病。不能食。胃中虛冷。攻其熱必噦。言胃腑之虛也。第十七節云。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。此言經脈之虛也。第十八節云。無汗。身如蟲行皮中狀者。虛故也。此言皮腠之虛也。論雖無方。大抵不外溫補之法。第二十六節云。傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。以嘔則胃氣虛。雖有陽明實熱之證。不可誤攻而致死。此言胃氣虛不可下也。第二十七節云。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。論止言心下。而不及腹。止言硬滿。而不兼痛。且心下為陽明之膈。膈實者腹必虛。腹中之虛氣閉於陽明之部。若誤攻之。則穀氣盡而下利死矣。此言真虛假實者不可下也。第十八節云。面合赤色。不可攻之。攻之必發熱色黃。小便不利。以陽明之脈。上循於面。不知熏解之法而誤攻之。則變為發熱色黃。小便不利等症。此言外實內虛不可下也。須知陽明證。雖以胃家實為提綱。惟不得中見太陰之濕化。陽明愈實。而中見愈虛。前此注家。不知從此發揮。以致患陽明證者。以白虎承氣枉死幾千萬人也。
什麼是自受？疾病起源於陽明本經自己發生的病。它的外在證候是身體發熱、出汗、不怕冷反而怕熱，這是陽明病從體內透達體表的表證。有的在發病第一天，不需要解散，到第二天怕冷自行消除，隨即出汗發熱，這是風寒侵入陽明本經的表證。這就是陽明病自受的大致情況。什麼是轉屬？凡是太陽病，因為發汗過度耗傷津液，導致胃中乾燥而轉屬陽明的，固然很多。也有本來是太陽病，剛得的時候發汗不徹底，太陽標熱之氣不能隨汗排出，就與陽明燥氣混為一體而轉屬的。也有發熱無汗、嘔吐不能進食，那時就已潛伏著胃氣不和的病機，不因發汗而自然不斷出汗而轉屬的。還有誤用下法而轉屬的。這就是陽明病轉屬的大致情況。什麼是正虛？本篇第十六節說：陽明病，不能進食，胃中虛冷，若用攻下法去熱必致呃逆。這是說胃腑的虛弱。第十七節說：脈遲，進食難以吃飽，吃飽就微微煩躁、頭暈，必定小便困難，這是將要形成穀疸。即使用了下法，腹滿仍然如故。這是說經脈的虛弱。第十八節說：無汗，身體像有蟲在皮中爬行的感覺，這是虛弱的緣故。這是說皮膚腠理的虛弱。《傷寒論》雖然沒有給出方劑，但大致不離溫補的方法。第二十六節說：傷寒嘔吐多，即使有陽明證，也不可攻下。因為嘔吐則胃氣虛弱，即使有陽明實熱的證候，也不可誤攻而導致死亡。這是說胃氣虛弱不可以攻下。第二十七節說：心下硬滿的，不可攻下。攻下後如果腹瀉不止就會死亡。經文只說心下，沒有說到腹部；只說硬滿，沒有說兼有疼痛。而且心下是陽明的膈部，膈實的人腹部必然虛弱，腹中的虛氣閉塞在陽明部位。如果誤用攻下，就會使穀氣耗盡而腹瀉死亡。這是說真實假虛的人不可攻下。第十八節說：面部通紅，不可攻下。攻下後必定發熱、皮膚發黃、小便不利。因為陽明經脈上行循於面部，不懂得用熏蒸解表的方法而誤用攻下，就會變成發熱、發黃、小便不利等症。這是說外表看似實而內裡虛弱不可攻下。須知陽明證雖然以胃家實為提綱，但是因為不能得到中見之氣太陰的濕氣來調和，陽明越實，中見之氣就越虛。以前注釋家不知道從這個角度發揮，以致患陽明病的人，因誤用白虎湯、承氣湯而枉死的，有幾千萬人。
原文
何謂邪實。論中陽明腑證。皆熱邪為病。然熱邪散漫於內外。大渴大汗。宜用白虎逐熱而生液。熱邪結聚於腸胃。潮熱譫語。宜用承氣逐熱而蕩實。二方均為陽明腑病而設。誤用之。便致殺人。第四十一節。三陽合病。末一句云。若自汗出者。主用白虎湯。可以得其大要。而三承氣湯各有所主。陽明證不吐不下。雖胃氣不虛。而胃絡上通於心。可因其心煩一證。而知其胃氣不和。可與調胃承氣湯。二十九節已有明文也。至於大承氣證。於其脈遲。則知其陽邪盡入於裡陰。又於其汗出不惡寒。身重。短氣。腹滿而喘。五者之中。更取出里證最確者。曰。不惡寒而潮熱。言熱邪盡入於胃。必變身熱為潮熱也。且於里證中。而知其大便硬之最確者。曰。手足濈然而汗出。言胃主四肢。若大便已硬者。必通身熱蒸之汗。自斂而變為手足濈然之汗。方為大承氣之的證。否則不過燥屎不行。只為小承氣證耳。然而小承氣亦不可以輕用也。不大便六七日。欲知其有燥屎與否。少與小承氣湯試之。湯入腹中而轉失氣者。可再用之。若不轉失氣者。此為胃氣之虛。初硬後溏。必致不能食而脹滿。不能飲而作噦矣。論中二十九節。三十節。三十一節。當潛心體玩。至於譫語。諸家皆謂邪實。然論中三十二節。有實則譫語虛則鄭聲之分。本節直視為精氣已奪。喘滿為脾肺不交。下利為脾腎不固。此皆譫語虛脫之死候。其餘自三十三節至四十三節。實邪固多。而亦不可概認為實邪之為病也。張隱菴云。凡譫語乃心主神氣內虛。言主於心。非關於胃。胃燥譫語而用承氣。乃胃絡不能上通於心。胃氣清而脈絡能通之義。仲景示以法。不可泥於法也。
什麼是邪實？《傷寒論》中的陽明腑證，都是熱邪為病。但熱邪散漫在內外，大渴大汗的，應該用白虎湯驅逐熱邪而滋生津液；熱邪結聚在腸胃，出現潮熱、譫語的，應該用承氣湯驅逐熱邪而盪滌實邪。這兩個方子都是為陽明腑病而設的，誤用就會導致死亡。第四十一節三陽合病，最後一句說：如果自汗出的，主治用白虎湯，可以從中掌握大要。而三個承氣湯各有主治。陽明證不經過嘔吐或攻下，雖然胃氣不虛，但胃絡向上連通於心，可以根據心煩這一證候，知道胃氣不和，可以用調胃承氣湯。第二十九節已有明確文字。至於大承氣湯證，從脈遲可以知道陽邪全部進入裡陰；又從出汗、不怕冷、身體沉重、氣短、腹滿而喘這五個症狀中，再選出裡證最確切的，就是不怕冷而潮熱，這是說熱邪全部進入胃中，必定會把身熱轉變為潮熱。而且在裡證中，知道大便硬最確切的徵兆是手足不斷出汗。因為胃主四肢，如果大便已經變硬，必定全身熱蒸的汗液會收斂而變成手足不斷出汗，這才是大承氣湯的確切證候。否則不過是燥屎不下，只是小承氣湯證罷了。然而小承氣湯也不可以輕用。不大便六七天，想要知道有沒有燥屎，可先少量給小承氣湯試探。湯藥進入腹中後，如果排氣，可以再使用；如果不排氣，這是胃氣虛弱，大便初硬後溏，必定導致不能進食而脹滿，不能飲水而呃逆。論中第二十九節、三十節、三十一節，應當用心體會玩味。至於譫語，各家都認為是邪實，但論中第三十二節有「實則譫語，虛則鄭聲」的區分。本節中，直視是精氣已經耗奪，喘滿是脾肺不交，下利是脾腎不固，這些都是譫語虛脫的死證。其餘從第三十三節到第四十三節，實邪固然多，但也不可一概認為是實邪為病。張隱菴說：凡是譫語，是心主神氣內虛，言語由心主管，不是關於胃。胃燥譫語而用承氣湯，是因為胃絡不能上通於心，胃氣清而脈絡能通的意思。仲景示人以法，但不可拘泥於法。
原文
何謂能食不能食。若中風則能食。以風能鼓動陽明之氣也。若中寒則不能食。以寒能拒閉陽明之氣也。中寒之旨。詳於第十九節。中風之旨。詳於第二十節。意以寒為陰邪而下行。故無汗而小便利。風為陽邪而上行。故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食。風則能食。寒則頭痛。風則咽痛。此陽明有風寒之別也。何謂寒冷燥熱之分。本篇第四十四節云。脈浮而遲。虛寒之脈也。其雲表熱者。陽明戊土。不能下合少陰癸水。而獨主乎外也。其云裡寒者。少陰癸水。不能上合陽明戊土。而獨主乎內也。其云下利清穀者。戊癸不合。而下焦生陽不升也。以四逆湯為主治。第四十五節云。胃中虛冷者。言中焦土氣虛冷也。其云不能食者。中焦虛冷。夫其消穀之用也。其云飲水則噦者。兩寒相得而為噦也。論中未出方。而理中湯堪為主治。推之第六十節云。食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。與此節亦互相發明也。第四十六節云。脈浮發熱者。陽明燥熱在於經脈也。其云口乾鼻燥者。熱循經脈而乘於上焦也。其云能食則衄者。熱在經脈。不傷中焦之胃氣。此證正於能食。而得熱在經脈之確證。經脈熱甚。得衄則熱有出路而解矣。推之第六十節。食谷欲嘔。後半節云。得湯反劇者。屬上焦也。上焦主火熱而言。與此節亦互相發明也。
什麼是能食與不能食？如果是中風就能進食，因為風能鼓動陽明之氣；如果是中寒就不能進食，因為寒能阻拒閉塞陽明之氣。中寒的旨意詳見於第十九節，中風的旨意詳見於第二十節。大意是：寒為陰邪而向下運行，所以無汗而小便通利；風為陽邪而向上運行，所以不怕冷而頭暈。寒證則嘔吐不能進食，風證則能進食；寒證則頭痛，風證則咽喉痛。這就是陽明病有風寒的區別。什麼是寒冷與燥熱的區分？本篇第四十四節說：脈浮而遲，是虛寒的脈象。它所說的表熱，是指陽明戊土不能向下與少陰癸水相合，而獨自主管體表；它所說的裡寒，是指少陰癸水不能向上與陽明戊土相合，而獨自主管體內；它所說的腹瀉完穀不化，是戊癸不合，下焦生陽之氣不能上升。用四逆湯為主治療。第四十五節說：胃中虛冷，是指中焦土氣虛冷；它所說的不能進食，是因為中焦虛冷，失去了消化穀物的功能；它所說的喝水就呃逆，是兩個寒邪相遇而發生呃逆。論中沒有給出方劑，但理中湯可以作為主治。推及第六十節說：進食後想要嘔吐的，屬於陽明病，用吳茱萸湯主治。這與本節也是互相發明的。第四十六節說：脈浮發熱的，是陽明燥熱在經脈；它所說的口乾鼻燥，是熱邪沿經脈侵犯上焦；它所說的能進食就流鼻血，是熱在經脈，沒有損傷中焦的胃氣。這個證候正是從能進食這一點，得到熱在經脈的確切證據。經脈熱盛，流鼻血則熱有出路而解除。推及第六十節，進食後想吐，後半節說：服藥後反而加重的，屬於上焦病。上焦主火熱而言，這與本節也是互相發明的。
原文
何謂從樞從開。內經云。太陽為開。陽明為闔。少陽為樞。三經者。不得相失也。使陽明而終於闔則死矣。然則何法以致其開。一則從少陽之樞以轉之。四十七節云。下之後。外熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。是陽明闔。其氣不交於上下也。以梔子豉湯主之。四十八節云。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。是陽明闔。其氣不涉於大小二便。止逆於胸脅之間。以小柴胡湯主之。且小柴胡湯時醫止知為少陽之方。而不知為陽明之要方也。四十九節云。陽明病。脅下硬滿。言不得少陽之樞。則下焦不通而為不大便。中焦不治。胃氣不和而為嘔。上焦不和。火鬱於上。其舌上現有白苔。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。所以從樞以轉之者此也。一則從太陽之開以出之。五十節。陽明中風。脈弦浮大而短氣。共九十三字。解詳淺注。病過十日。又當三陰受邪。若脈續浮者。知其不涉於陰。仍欲從少陽之樞而出。若脈但浮而別無餘症者。是病機欲從太陽之開。可與麻黃湯以助之。若不尿。腹滿加噦者。是不從少陽之樞。太陽之開。逆於三陰。為不治之證。所謂從開以出者此也。
什麼是從樞與從開？《內經》說：太陽主開，陽明主闔，少陽主樞。這三條經脈不能相互失調。如果陽明始終處於闔的狀態，人就會死亡。那麼用什麼方法來使它開呢？一種是從少陽之樞來轉運。第四十七節說：攻下之後，體表發熱，手足溫暖，沒有結胸，心中懊惱，飢餓但不能進食，只有頭部出汗，這是陽明闔，其氣不能上下交通，用梔子豉湯主治。第四十八節說：發潮熱，大便溏薄，小便正常，胸脅脹滿不消除的，這是陽明闔，其氣不涉及大小便，只上逆到胸脅之間，用小柴胡湯主治。而且小柴胡湯，現在的醫生只知道是少陽的方劑，卻不知道是陽明的重要方劑。第四十九節說：陽明病，脅下硬滿，這是說不能得到少陽之樞的轉運，則下焦不通而導致不大便，中焦失常，胃氣不和而導致嘔吐，上焦不和，火氣鬱結在上，舌上出現白苔，可以給予小柴胡湯。上焦得通，津液得以下行，胃氣因而調和，全身不斷出汗而病解。這就是從樞來轉運的方法。另一種是從太陽之開來透發。第五十節：陽明中風，脈象弦浮大而氣短，共九十三字。詳解見於淺注。病程超過十天，又當三陰受邪。如果脈象持續浮的，知道病不涉及陰經，仍然想從少陽之樞而出。如果脈象只是浮而沒有其他症狀的，這是病機想要從太陽之開，可以給予麻黃湯來幫助它。如果不出尿，腹滿加劇並且呃逆，這是既不從少陽之樞，也不從太陽之開，而逆傳於三陰，是不治之證。這就是所謂從開而出的方法。
原文
何謂名同而實異。內經云。人之傷於寒也。則為熱病。二日陽明受之。其脈挾鼻。絡於目。所云身熱目痛。鼻乾不得眠。是止就陽明經病之一端而言。仲景以胃家實提綱。是該內外證治之全法而立論也。後人妄用升麻葛根湯。反發陽明之汗。上而鼻衄。下而便難。是引賊破家矣。此所謂名同而實則異也。何謂源一而流分。陽明原主氣。而蓄血證則主血。陽明原主燥。而發黃證則合溫。五十五節云。陽明證。其人喜忘。必有蓄血。屎雖硬。大便反易。其色必黑。抵當湯主之。七十五節云。病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。言病在陽明之絡。絡則無涉於表裡也。發熱而不惡寒。下之所以泄其熱也。假令已下。脈浮已解。而數不解。知其熱不在氣而在血。不在陽明之經而在陽明之絡。論名合熱。其合有二．一合於中。則為消穀善飢。至六七日不大便。其血必瘀於中。宜抵當湯以攻之。一合於下。則為下利不止。必協熱而便膿血。雖未出方。大抵溫劑不外桃花湯。寒劑不外白頭翁湯之類。同一陽明證。而又有發黃者。第二十一節云。陽明病。無汗小便不利。心中懊憹者。身必發黃。二十二節云。陽明病被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。此言濕熱鬱於中土也。七十六節云。傷寒發汗已。身目為黃。為寒濕在裡。意者濕熱之黃可下。而寒濕之黃不可下。雖未出方。大抵五苓散加茵陳蒿為近是。七十七節云。傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。此言濕熱鬱於裡而為黃。以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。七十八節云。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。言濕熱已發於外。全無里證。取柏皮以走皮。以三味色黃以治黃也。七十九節云。傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。此言傷寒表證未解。而濕熱瘀於裡而形於外。藉麻黃以取微汗也。此所謂源一而流則分也。
什麼是名稱相同而本質不同？《內經》說：人感受寒邪，就會變為熱病。第二天陽明經受邪，它的經脈挾鼻而行，絡於目。所說的「身熱、目痛、鼻乾、不得眠」，只是就陽明經病的一個方面而言。張仲景以胃家實為提綱，是概括了內外證治的全部法則而立論的。後人胡亂使用升麻葛根湯，反而引發陽明經的汗出，向上則鼻衄，向下則大便困難，這等於是引賊入室破壞家園。這就是所謂的名稱相同而本質不同。什麼是根源相同而分支不同？陽明原本主氣，而蓄血證則主血；陽明原本主燥，而發黃證則兼夾濕邪。第五十五節說：陽明證，病人健忘，必定有蓄血。大便雖然硬，但大便反而容易排出，顏色必定是黑的，用抵當湯主治。第七十五節說：病人沒有表證和裡證，發熱七八天，即使脈象浮數，也可以用下法。這是說病在陽明之絡，絡脈不涉及表裡。發熱而不怕冷，用下法就是為了泄其熱。假設已經用了下法，脈浮已經解除，但脈數仍然不解，就知道熱不在氣分而在血分，不在陽明之經而在陽明之絡。論中稱為「合熱」，它的合併有兩種：一種合併在中焦，就會出現消化力強、容易飢餓，到六七天不大便，其血必定瘀滯在中，適合用抵當湯來攻逐；一種合併在下焦，就會出現腹瀉不止，必定夾雜熱邪而便膿血，雖然沒有給出方劑，大致溫性藥劑不外乎桃花湯，寒性藥劑不外乎白頭翁湯之類。同一個陽明證，又有出現發黃的。第二十一節說：陽明病，無汗、小便不利、心中懊惱的，身體必定發黃。第二十二節說：陽明病被火攻，額上微微出汗、小便不利的，必定發黃。這是說濕熱鬱積在中焦。第七十六節說：傷寒發汗以後，身體和眼睛發黃，這是寒濕在裡。意思是：濕熱引起的黃疸可以用下法，而寒濕引起的黃疸不可用下法。雖然沒有給出方劑，大致五苓散加茵陳蒿比較接近。第七十七節說：傷寒七八天，身體發黃像橘子色，小便不利，腹部微滿的，用茵陳蒿湯主治。這是說濕熱鬱積在裡而發黃，用大黃配合茵陳蒿引導濕熱從小便排出。第七十八節說：傷寒身體發黃而且發熱的，用梔子柏皮湯主治。這是說濕熱已經發散於體表，完全沒有裡證，取柏皮以走皮膚，用這三味藥顏色黃來治療黃疸。第七十九節說：傷寒瘀熱在裡，身體必定發黃，用麻黃連翹赤小豆湯主治。這是說傷寒表證未解，而濕熱瘀積在裡而顯現於外，藉助麻黃來微微發汗。這就是所謂的根源相同而分支不同。
原文
至於治法。闔者恐其終闔。實者慮其大實。故以三承氣湯之重劑為主。麻仁尤為潤下之輕劑也。蜜煎導為外取之尤輕者也。其調胃承氣湯。方中芒硝。上承火氣。大黃下通地道。不用樸實之破泄。而用甘草之和中。所以名為調胃也。其小承氣湯。專取通其燥屎。故不用芒硝之上承火氣。配不炙之枳樸。而疏達壅滯。多與為攻。少與為和。故名之曰小也。若夫大承氣湯。乃大無不該。主承通體之火熱而下行。凡血氣瘀滯。聚邪宿食。無不一掃而淨。為下劑之最重者。用之得法。可以起死回生。倘若一誤。則邪去而正亦亡矣。所以二十一節言欲與大承氣湯。先少與小承氣湯。若轉失氣為有燥屎。方以大承氣湯攻之。與三十六節言欲與大承氣湯。即以小承氣湯為試。其義相通。詳於淺注。若大便硬。忽見外便數少。以津液當還入胃中。不久自下。不必攻之。詳於二十五節。當細味之。三十九節言汗出譫語。以燥屎在胃中。此為風也。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。無非諄諄然不可輕下不可早下之意。陶節庵云。痞滿燥實堅五者全具。方可用之。此語雖曰未粹。亦堪為鹵莽者腦後下一金針也。然論中急下三條。卻不在痞滿燥實堅五證。第七十節云。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。無里證。故大便不硬。但覺其難。身微熱者。無表證。故身無大熱。而止微熱。此為實也。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱之氣上走空竅也。七十一節云。陽明病。發熱汗多者。急下之。止發熱汗出無燥渴硬實之證。而亦急下之者。病在悍氣無疑矣。宜大承氣湯。此言悍熱之氣內出。而迫其津液外亡也。七十二節云。發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。此言悍熱不上走於空竅。而下循於臍腹也。三者之外。雖無急下之明文。亦有不可姑緩者。七十三節云。腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。言在陽明無形之悍氣。從肓膜而聚有形之胸腹。又與陽明之本氣不同也。蓋此證初患。皆為病不甚重。病家醫家。往往不甚留意。若讀過薛立齋張景岳。及老村學先生多閱八家書者。為之主方。其死定矣。陽明篇此證甚為難治。其餘各症。皆可於本篇按法而施方治。自無難事。善讀者當自領之。不能以筆楮罄也。
至於治法：對於闔證，擔心它始終閉合；對於實證，憂慮它過於實滿。所以以三個承氣湯這類重劑為主。麻仁丸更是潤下的輕劑，蜜煎導法是外用中更輕的。調胃承氣湯中，芒硝向上承接火氣，大黃向下疏通腸道，不用厚朴、枳實的破泄，而用甘草來調和中焦，所以稱為調胃。小承氣湯專門為了通下燥屎，所以不用芒硝的上承火氣，配合不經炙烤的枳實、厚朴，來疏通壅滯，用量多就成為攻下，用量少就成為調和，所以稱為小承氣湯。至於大承氣湯，是作用廣泛無所不包，主導承接全身的火熱向下運行，凡是血氣瘀滯、積聚的邪氣和宿食，無不一掃而淨，是下劑中最重的。使用得法，可以起死回生；如果一旦誤用，就會邪氣去除而正氣也隨之消亡。所以第二十一節說：想要用大承氣湯，先少量給予小承氣湯，如果排氣就是有燥屎，才用大承氣湯攻下。這與第三十六節說想要用大承氣湯，先以小承氣湯試探，意義相通。詳見於淺注。如果大便硬，忽然發現大便次數減少，這是津液應當回歸胃中，不久自然會下，不必攻下。詳見於第二十五節，應當仔細體會。第三十九節說：出汗、譫語，是因為燥屎在胃中，這是風邪。需要過了經期才可以攻下，攻下如果過早，言語必定錯亂。無非是諄諄告誡不可輕下、不可早下的意思。陶節庵說：痞、滿、燥、實、堅五種證候全部具備，才可以用大承氣湯。這話雖然不算完備，但也足以給鹵莽的人當頭一棒。然而論中急下的三條，卻不在痞滿燥實堅五證之內。第七十節說：傷寒六七天，視物不清，眼球不靈活，沒有表裡證，大便困難（沒有裡證，所以大便不硬，只覺得困難），身體微微發熱（沒有表證，所以身體沒有大熱，只有微熱），這是實證，應當急下，用大承氣湯。這是說剽悍的熱氣向上衝走空竅。第七十一節說：陽明病，發熱出汗多的，應當急下。只有發熱出汗，沒有燥渴硬實的證候，也要急下，是因為病在悍氣無疑，用大承氣湯。這是說悍熱之氣從內而出，逼迫津液外亡。第七十二節說：發汗後病不解，腹部脹滿疼痛的，應當急下，用大承氣湯。這是說悍熱之氣不向上走空竅，而向下循行於臍腹部。除了這三條之外，雖然沒有急下的明確文字，但也有不可拖延的。第七十三節說：腹部脹滿不減輕，即使減輕也微不足道，應當攻下，用大承氣湯。這是說在陽明無形的悍氣，從肓膜而積聚到有形的胸腹，又與陽明的本氣不同。大致這種證候初起時，病都不太嚴重，病家和醫家往往不太留意。如果讀過薛立齋、張景岳以及老村學先生多讀八家書的人，為他們開方，病人必死無疑。陽明篇中這個證候很難治療，其餘各症都可以在本篇按法施治，自然沒有難事。善於讀書的人應當自己領會，不能完全用筆墨寫盡。
原文
門人問曰。時賢柯韻伯謂陽明表證。身熱自汗。不惡寒反惡熱。此因內熱外發。以梔子豉湯因勢吐之。後人認不出陽明表證。既不敢用麻桂。又不知用梔豉。必待熱深熱極。始以白虎承氣投之。是不知仲景治陽明之初法。遂廢仲景之吐法。立說甚超。夫子以為何如。曰。梔子豉湯。治心煩胸中懊憹不眠等證。堪為陽明證初患未實者之要藥。善用之。自有左宜右有之妙。但云因勢吐之。是因前人之誤。反失梔子豉湯立方之本旨。且以瓜蒂散之湧吐。亦移入陽明篇中。更失之遠矣。其自撰出上越中清下奪為治陽明三大法。試問陽明篇何嘗有湧吐之條乎。門人又問曰。發汗利小便為陽明之大禁。然乎否乎。曰。此為正論。但不可泥矣。五十二節五十三節。麻黃桂枝二湯。已有明文。且五十八節。桂枝湯與大承氣湯。為一表一里之對峙。以脈實宜下。脈浮虛宜汗。六十二節。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。意者十日無所苦。承氣湯既不可用。飲水亦不至數升。白虎加人參湯又非所宜。惟以五苓散助脾氣以轉輸。多飲暖水以出汗。則內外俱松矣。讀此可知禁汗為正治之法。而發汗原為除熱以存津液起見。亦為權宜之法也。四十三節云。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。意者利水之中寓以育陰。不失陽明之治法。而後半節又云。陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。讀此。可知利水原為清火以存津液起見。是為權宜之妙用。若汗出不多者可與。汗出多者不可與。以汗之與溺。同出而異歸。權宜中仍以正治之法為重也。
門人問說：當代賢人柯韻伯認為陽明表證，身體發熱、自汗、不怕冷反而怕熱，這是因為內熱向外發散，用梔子豉湯順著病勢來催吐。後人認不出陽明表證，既不敢用麻黃湯、桂枝湯，又不知道用梔子豉湯，一定要等到熱邪深入、熱勢極盛，才用白虎湯、承氣湯來治療。這是不懂仲景治療陽明病的初期方法，於是廢棄了仲景的吐法。他的立論很高明，老師認為怎麼樣？回答說：梔子豉湯治療心煩、胸中懊惱、失眠等證，可以作為陽明病初起尚未成實的要藥。善於使用它，自然有左右逢源的妙處。但是說「因勢吐之」，這是沿襲了前人的錯誤，反而失去了梔子豉湯立方之本旨。而且把瓜蒂散的湧吐法也移入陽明篇中，更是錯得太遠了。他自己寫出「上越、中清、下奪」作為治療陽明病的三大法，試問陽明篇何嘗有湧吐的條文呢？門人又問說：發汗和小便通利是陽明病的大忌，對嗎？回答說：這是正確的論述，但不可拘泥。第五十二節、五十三節中麻黃湯、桂枝湯兩個方子已經有明確的文字。而且第五十八節中，桂枝湯與大承氣湯是一表一里的對峙，根據脈實宜用下法，脈浮虛宜用汗法。第六十二節說：病人不怕冷而口渴的，這是轉屬陽明病。小便次數多的，大便必定硬，十天不大便，也沒有什麼痛苦。口渴想喝水，可以少量給予，只需用適當方法救治。口渴的適合用五苓散。意思是說十天沒有痛苦，承氣湯既不可用，喝水也不到幾升，白虎加人參湯又不適合，只有用五苓散幫助脾氣來轉運輸送，多喝熱水來發汗，這樣內外都舒暢了。讀到這裡可以知道：禁止發汗是正治法，而發汗本來是為了除熱以保存津液，也是權宜之法。第四十三節說：如果脈浮發熱，口渴想喝水，小便不利的，用豬苓湯主治。意思是說利水之中寓有滋陰，不失陽明病的治法。而後半節又說：陽明病，汗出多而口渴的，不可用豬苓湯，因為汗多胃中乾燥，豬苓湯又會通利小便的緣故。讀到這裡可以知道：利水本來是為了清火以保存津液，是權宜的妙用。如果出汗不多可以用，出汗多就不能用，因為汗與尿來源相同而排泄途徑不同。權宜之中仍然以正治法為重。
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