辨太陰病脈證並治（1）

太陰病的主要症狀是：腹部脹滿、嘔吐、吃不下東西、自行腹瀉且越來越嚴重、時常腹部自發疼痛。如果使用瀉下法，必定會導致胸下部位結聚硬塊。

（「結硬」，《玉函》作「痞堅」；《脈經》、《千金翼》在「不下」之下有「下之」二字，沒有「自利」二字以及「若下之必」四字。）

〔程氏〕腹部脹滿且嘔吐、吃不下東西，那麼脹滿屬於寒性脹滿，嘔吐與吃不下東西，總歸是寒邪阻隔所致。陽邪也會引起腹瀉，但會時輕時重，而且疼痛隨著腹瀉而減輕。現在腹瀉越來越嚴重，時常腹部自發疼痛，這是腸道虛弱而寒邪更為留滯於中。雖然說是邪氣在臟腑，實際上是因為胃中陽氣不足，導致陰邪主事，升降功能失常，所以出現這種情況：用瀉下法就會導致胸中結硬。這不是承接上文「吐利」而來，而是直接承接上文「太陰之為病」這一句。像後面條文所說「設當行大黃芍藥者」也是這個意思。所謂「胸下」，是陰邪結聚在陰分，不同於結胸病在胸部而且按壓疼痛。所謂「結硬」，是沒有陽氣來化氣，於是形成堅硬的陰邪，不同於痞證的濡軟。那些都是陽氣從上部陷入而阻滯停留，這裡則是陰氣從下部上逆而不歸位，寒熱大有區別。〔鑑〕吳人駒說：「自利益甚」四個字，應當放在「必胸下結硬」這一句的下面。這個說法很對。如果放在「吐食不下」句的下面，那麼就是已經嘔吐、吃不下東西，而又自行腹瀉越來越嚴重，仲景再說「若下之」，就沒有意義了。

黃仲理說：應當用理中湯。陰經很少有用桂枝的。像這種證候，如果脈象浮，就用桂枝湯微微發汗。如果怕冷非常嚴重而不停止的，非用理中湯、四逆湯不可。

黃氏認為「自利益甚」四個字不恰當，所以暫且依從吳人駒的說法。況且《脈經》、《千金翼》的文字有差異，可知這一條本來就有錯誤。

《傷寒蘊要》說：凡是自行腹瀉的，不是因為使用攻下藥而自行瀉利，俗稱「漏底傷寒」。大體上，腹瀉時小便清白不澀，食物不消化，糞便顏色不變，像鴨糞一樣稀溏，或者嘔吐、腹瀉物腥臭穢濁，小便清澈清冷，口中不乾燥口渴，脈象多沉，或細，或遲，或微而無力，或者身體雖然發熱，但手足逆冷，或者怕冷蜷臥，這些都屬於寒證。凡是熱證，則口中乾燥口渴，小便或赤或黃或澀而不利，而且所瀉下的東西都像油垢膩滯的樣子，或黃或赤，排出的都有熱臭氣，脈象多數，或浮或滑或弦或大或洪。也有邪熱不能消化食物，食物不消化的情況，但脈數而熱，口乾渴，小便赤黃，以此來區別。

太陰中風，四肢煩躁疼痛，脈象浮取微、沉取澀而兼見長脈的，是即將痊癒的徵象。

〔錫氏〕太陰中風，是風邪直接侵犯太陰經。〔魏氏〕太陰病而類似太陽中風，四肢煩躁疼痛，陽脈微而發熱，陰脈澀而汗出，完全像太陽中風了。但是腹部自覺脹滿，有時疼痛，腹瀉越來越嚴重，嘔吐而不能進食，這就不是太陽中風，應當用表散法。〔錢氏〕四肢煩疼，是說四肢痠痛而煩擾不安、不知所措。因為脾是太陰的臟腑，主管四肢的緣故。

（脾病則四肢不能得到水穀精氣的滋養，見於《素問·陽明脈解》。）「陽微陰澀」，是說輕按脈象微，重按脈象澀。脈是氣血伏藏流動的表現。因為邪氣侵入太陰，脾氣不能輸布精微，肺氣不能流通經脈，營陰不利於運行，所以陰脈澀。陽微陰澀正是四肢煩疼的病脈。長脈是陽脈，在微、澀這兩種陰脈之中，而脈來都呈現長象，這是陰中見到陽長，陽氣將要回覆，所以是陰病即將痊癒。太陰病將要解除的時間，是從亥時到丑時。

〔成氏〕脾是陰臟的主宰，旺於丑、亥、子時，接近旺時，所以是解除的時間。〔柯氏〕經書說：夜半以後陰氣隆盛是重陰。又說：從黃昏到雞鳴，是天之陰，陰中的陰。脾是陰中的至陰，所以主管亥、子、丑時。太陰病，脈象浮的，可以發汗，適宜用桂枝湯。

〔汪氏〕所謂太陰病，應當見到腹部脹滿等證候。診其脈不沉細而浮，就知道太陽經的風邪還沒有解除，所以適宜用桂枝湯來發汗解除。〔鑑〕即使有嘔吐、腹瀉、不進食、腹部脹滿、時常疼痛等一兩個證候，如果脈不沉而浮，就可以用桂枝發汗，先解除外邪，等外邪解除後，再調理內部就可以了。從這裡又可以知道，論文中身體疼痛、腹部脹滿、腹瀉，需要緊急先救裡證的，脈象必定不浮。〔程氏〕條文中有桂枝湯而沒有麻黃湯，桂枝湯具有建中的體質，不妨礙溫補。

按：舒氏說：這裡說太陰病，必定是腹部脹滿而嘔吐、腹痛、自行腹瀉。證候屬於裡陰，脈雖然浮也不可發汗。即使外兼太陽表證，也應當以理中湯為主，內加桂枝，兩經合治，這是確定的法則。現在只說太陰病，沒有見到太陽外證，根據脈浮就用桂枝湯，專門治療太陽，不顧太陰，非常不合適，恐怕也是後人弄錯了。這個說法有道理。

自行腹瀉而不口渴的，屬於太陰病，因為其臟腑有寒的緣故。應當溫補，適宜服用四逆湯這一類的方劑。

（《玉函》、《千金翼》沒有「服」字；「輩」，《脈經》作「湯」。）

〔鑑〕凡是自行腹瀉而口渴的，是裡有熱，屬於陽證；如果自行腹瀉而不口渴，則是裡有寒，屬於陰證。現在自行腹瀉而不口渴，知道是太陰本臟有寒，所以應當溫補。四逆輩，是指四逆湯、理中湯、附子湯等方劑。〔魏氏〕因為患者脾臟的陽氣平素不足，寒濕凝滯，則運化功能不行，所以胃腸中水穀不分，而腹瀉更加嚴重。「自利」二字，是未經誤下、誤汗、誤吐而形成的，所以知道其臟本來有寒。〔舒氏〕口渴這一證候，有的是實熱，也有的是虛寒。如果是熱邪損傷津液而口渴，必定小便短少、大便硬結。如果是自行腹瀉而口渴，則是火衰不能蒸騰津液，所以口渴，治法以附子為主，助陽溫經，正是所謂「釜底加薪」，津液上騰，而口渴自然停止。如果寒邪在太陰，與腎陽無關，所以不口渴。

傷寒病，脈象浮而緩，手足自覺溫暖的，屬於太陰病。太陰病應當出現身體發黃，如果小便通暢的，就不能發黃。到了七八天，雖然突然煩躁，腹瀉每天十多次，也必定會自行停止，因為脾臟功能充實，腐敗穢濁之物應當被排出體外的緣故。

（「以」字，《玉函》作「所以然者」四字；「暴煩下利」，《千金翼》作「煩暴利」。）

〔錢氏〕緩脈是脾的本脈。手足溫暖，是因為脾主管四肢。從手足自覺溫暖，就知道沒有發熱。邪氣在太陰，所以手足自溫，不至於像少陰、厥陰那樣四肢厥冷，所以說「系在太陰」。然而太陰濕土之邪鬱蒸，應當出現身體發黃。如果小便通暢，那麼濕熱之氣已經從下排出，所以不能發黃。這樣到了七八天，雖然突然煩躁，這是陽氣流動、腸胃通行的徵兆。腹瀉雖然一天十多次，必定會瀉盡而自行停止。脾臟的正氣充實，所以腸胃中有形的腐穢被排出；腐穢排出後，脾臟無形的濕熱也隨之而去。這一條應當與陽明篇中「傷寒脈浮而緩……至八九日，大便硬者，此為轉屬陽明」那一條互相參看。〔喻氏〕突然煩躁、腹瀉每天十多次，這個證候又與少陰病沒有區別，但瀉盡腐穢後應當自行停止，就不像少陰病那樣煩躁加重、腹瀉沒有停止的期限。〔汪氏〕成無己注說：腹瀉而煩躁的會死亡，這是先腹瀉而後煩躁，是正氣脫離而邪氣擾動。這裡是先煩躁而後腹瀉，是脾臟的正氣充實，所以不受邪氣而與之爭鬥，因而突然發作煩熱。腹瀉每天十多次，邪氣隨著腐穢而去，腹瀉必定自行停止，病也就好了。