辨霍亂病脈證並治（1）

問說：病有霍亂的，是什麼？回答說：嘔吐而且腹瀉，這叫做霍亂。

（此名，於成本、玉函中寫作「名曰」，千金翼中「何」字下有「也」字，「名」寫作「為」。）

〔成〕三焦是水穀運行的道路。邪氣在上焦，就會嘔吐而不腹瀉；邪氣在下焦，就會腹瀉而不嘔吐；邪氣在中焦，就會既嘔吐又腹瀉。因為飲食不節制、寒熱不協調、清濁之氣互相干擾、陰陽之氣分離阻隔，於是形成霍亂。輕微的只稱為吐利，嚴重的則揮霍撩亂，所以叫做霍亂。〔錫〕「霍」是忽然的意思，指邪氣突然到來，來不及防備，正氣因此倉促忙亂。胃居於中土，是萬物匯歸之處，所以必定傷及胃。邪氣與水穀之氣在體內交相混亂，因此在上則嘔吐、在下則腹瀉。嘔吐與腹瀉同時發生，正氣與邪氣紛爭，這就是霍亂。

《病源候論》說：霍亂，是因為人體溫涼失調，陰陽清濁二氣互相干擾混亂的時機。這種混亂發生在腸胃之間，再因遇到飲食而引發病變。發作時則心腹絞痛。其中先出現心痛的，就先嘔吐；先出現腹痛的，就先痢疾；心腹同時疼痛的，就嘔吐與痢疾一起發生。霍亂，是說這種病在揮霍之間，就導致撩亂的意思。

《千金方》說：推究霍亂這種病的發生，都因為飲食所致，與鬼神無關。吃飽了肫膾，又再吃乳酪，海陸各種食品，無所不吃；睡臥在冷席上，又多喝冷飲。胃中各種食物積結不消化，陰陽二氣擁塞而逆行違常。陽氣想要下降，陰氣想要上升，陰陽分離阻隔，變成嘔吐腹瀉。頭痛得像要裂開，全身關節像要散開，遍體各條筋脈都像在扭轉。論證雖然是小病，但在急病之中，最為可怕。

《外臺秘要·必效方》說：上吐下利的，叫做濕霍亂。

案《文選·蜀都賦》「翕響揮霍」，劉淵林注說：「奄忽之間也。」李濟注說：「沸亂貌。」《文賦》「紛紜揮霍」，李善注說：「揮霍，疾貌。」唐代惠琳《一切經音義》說：「轉霍，呼郭反。按霍倏，急疾之貌也。霍然、忽霍，皆是也。又霍然，倏忽速疾之貌也。」由此考證，成無己說「揮霍撩亂」，張錫駒說「忽也」，錢潢說「大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳」，其義相同。方有執說「霍，吐也；亂，雜亂也」，這種說法不通。

問說：病人發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，又嘔吐腹瀉的，這屬於什麼病？回答說：這叫做霍亂。霍亂自然會嘔吐腹瀉，而後腹瀉停止，又再次發熱。

（成本在「下」字後無「霍亂」二字；玉函在「寒」字下有「不復」二字；「此名」作「當為」；無「自」字、「又」字；千金翼在「寒」字下有「而復」二字。）

〔鑑〕此條承接上一條，以詳細列出其證候。頭痛、身體疼痛、發熱、怕冷，是體表的風寒暑熱所引起的疾病；嘔吐、腹瀉，是體內飲食生冷所引起的疾病。具備這些證候的，叫做霍亂。如果自己嘔吐已停止，又腹瀉也停止，但仍有頭痛、身體疼痛、怕冷，並且又再發熱，這是裡證已解而表證未解。沈明宗說：嘔吐腹瀉已經停止，又再發熱，是裡氣已和而表邪未解，應當用解表的方法。如果沒有表證，只有腹痛嘔吐腹瀉，這是裡邪未解，應當以調和裡氣為主。〔方〕發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，是外感；嘔吐、腹瀉，是內傷。上一條是以病名來求病證，此條是以病證來證實病名，這是反覆詳明之意。〔錫〕只說「利止」而不說「吐止」，是省略的文法。

傷寒病，如果脈象微澀的，本來是霍亂，現在是傷寒。卻到了四五天，傳至陰經，轉入陰經必定腹瀉。原本就嘔吐腹瀉的，不可以治療。想要解大便，反而只是排氣，仍然不腹瀉的，這屬於陽明病。大便必定乾硬，十三天會痊癒。之所以如此，是因為六經傳遍的緣故。腹瀉之後應當會大便乾硬；大便乾硬而能進食的，就會痊癒。現在反而不能進食，到了下一經中，稍微能進食，再經過一經能進食，過了那一日應當痊癒。如果不痊癒的，就不屬於陽明病。

（成本、玉函及方氏諸本，都將「下利後當便硬」以下另作一條；玉函在「本」字上有「素」字；「欲似」，玉函及錢本作「似欲」；成本在「屬」字上無「此」字。）

〔鑑〕此條承接上一條，辨別發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷、嘔吐腹瀉等證候，是類似傷寒的意義。如果有前面這些證候，而脈象浮緊，這是傷寒；現在脈象微澀，本來是霍亂。然而霍亂初發病時，立即就有嘔吐腹瀉；傷寒的嘔吐腹瀉，卻在四五天之後，邪氣傳入陰經的時候才開始嘔吐腹瀉。這本來是霍亂，即嘔吐、即腹瀉，所以不可以當作傷寒來治療，等待它自行停止。如果停止之後，似乎想要大便，但只排氣，仍然不大便，這屬於陽明病。然而屬於陽明病的，大便必定乾硬。雖然大便乾硬，這是因為津液受傷而乾硬，不可用攻下法。應當等到十三天經脈傳盡，胃氣調和、津液恢復，大便自然可以通利而痊癒。如果過了十三天，大便仍然不暢利，這叫做過經不解，可以用攻下法。腹瀉之後，腸胃空虛，津液缺乏，應當大便乾硬。大便乾硬而能進食的，這是胃氣恢復，到了十三天，津液回復、大便通利，自然應當痊癒。現在反而不能進食，這是胃氣尚未恢復。等到十三天之後，過了經脈傳盡之日，如果稍微能進食，也應當痊癒。如果它不痊癒，這叫做應當痊癒卻不痊癒。應當痊癒卻不痊癒的，就可以知道不屬於十三天過經便硬的陽明病，而應當屬於嘔吐腹瀉之後胃中虛寒不能進食的陽明病，或者屬於嘔吐腹瀉之後胃中虛燥的陽明病。這種情況非用藥不可，等待它終究不能自行痊癒。理中湯、脾約丸，可以選擇使用。

怕冷，脈搏微弱（【原注】一作□）而又腹瀉，腹瀉停止是亡失血液。用四逆加人參湯主治。

〔成〕怕冷、脈搏微弱而又腹瀉的，是陽氣虛弱、陰氣亢盛。腹瀉停止則津液在體內枯竭，所以說亡血。《金匱玉函》說：「水竭則無血。」給予四逆湯以溫經助陽，加入人參以生津液、益血。

案《醫宗金鑑》說：腹瀉停止而亡血，如何能用大熱的補藥？「利止」應當是「利不止」，「亡血」應當是「亡陽」。錢潢也懷疑「亡血」其實是「亡陽」。然而徐大椿說：案「亡陰」就是「亡血」，不必真實脫血。這種說法似乎是對的。四逆加人參湯方

甘草（二兩，炙）、附子（一枚，生用，去皮，破成八片）、乾薑（一兩半）、人參（一兩）

以上四味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。

（《千金》《外臺》用人參三兩；腹瀉嚴重的，加龍骨二兩；《小品》名為四順湯。）

〔魏〕在溫中之中，佐以補虛生津的藥物。凡是病後亡血、津液枯竭的，都可以使用，不只限於霍亂，也不只限於傷寒吐下之後。〔徐〕現在腹瀉雖然停止，但怕冷、脈搏微弱仍然像原來一樣，就知道這不是陽氣回覆而腹瀉停止，而是津液在體內枯竭而腹瀉停止，所以說亡血。又應當加入人參，以生津益血。

霍亂頭痛、發熱、身體疼痛，熱象較多而想喝水的人，用五苓散主治；寒象較多而不喝水的，用理中丸主治。

（「用」字，方有执本作「欲飲」二字；「丸」，成本作「員」，玉函作「湯」，千金翼同。）

〔魏〕傷寒是外感病，霍亂是內傷病。傷寒的發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，是風寒在營衛；霍亂的頭痛、身體疼痛、怕冷，必定兼有嘔吐腹瀉，是風寒在胃腑。風寒外邪為什麼能突然進入胃腑？是因為平日中氣虛弱不足，突然感受風寒，穿透體表進入體內，在內部發病。因為它是風寒客邪，所以發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，與傷寒相同；因為它突然侵犯胃腑，所以同時出現嘔吐腹瀉，與傷寒不同。這是兩種病分別的源頭。之所以在嘔吐腹瀉時不發熱，腹瀉停止後又發熱，也是因為中氣虛弱。當嘔吐腹瀉進行時，邪氣雖然在胃，但氣機渙散，熱不能發散；腹瀉停止後，氣機收斂，熱才發出。這也異於傷寒的熱發生在體表，沒有休止的時候。既然明白了霍亂致病的緣由，以及其與傷寒的不同，那麼治法才可以針對病人的寒熱來施用。熱象較多的，胃雖然虛弱但自然有熱，多虛熱的人，嘔吐腹瀉時必定大量飲水，用五苓散主治，這是導濕、清熱、滋乾所必定使用的。寒象較多的，胃本來虛弱而且寒冷，多虛寒的人，嘔吐腹瀉時必定不喝水，用理中丸主治，這是溫中、燥濕、補虛所必定使用的。

《傷寒類方》說：案霍亂的病症，都是由於寒熱之氣失調、陰陽互相阻隔、上下不通、水火不交濟所導致。五苓散是用來分別清濁，理中丸是用來壯其陽氣，都是中焦的治法。

《醫史》戴良撰寫的《呂滄洲翁傳》說：我的妻子王氏患傷寒，是陰證隔陽，面色紅、腳蜷縮，而且腹瀉、煩躁擾動、不能入睡。議論的人有主張寒證、有主張溫證，意見不一。我不能決斷。呂翁用紫雪包裹理中丸進服，再慢慢用水浸甘草乾薑湯讓她喝下而痊癒。並且告訴我說：腹瀉、腳蜷縮，是四逆證。如果使用常規方法，則上焦的熱會更嚴重。現在用紫雪來折降其熱，再慢慢引導辛甘藥物來溫暖裡證，這是「熱因寒用」的方法。聽聞的人都讚嘆佩服。