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傷寒論輯義

卷六

辨厥陰病脈證並治（8）

卷六／辨厥陰病脈證並治19 句
原文
金匱直解云。脈數而渴。則寒邪去。而利當止。經曰。若脈數不解。而下不止。必挾熱而便膿血。此有熱陷於下焦。使血流腐而為膿也。
白話
《金匱直解》說：脈搏跳動快速且感到口渴，表示寒邪已去，下利應當停止。《傷寒論》說：如果脈搏數象沒有消除，而下利仍不止，必定是挾帶熱邪，因而排出膿血。這是因為熱邪陷入下焦，導致血液腐敗而化為膿。
原文
下利後脈絕。手足厥冷。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。
白話
下利之後脈搏消失，手腳冰冷。如果經過一整天的時間脈搏恢復，手腳轉溫的，可以存活；脈搏沒有恢復的，就會死亡。
原文
（玉函。脈上。有其字。無冷字。生下。無脈字。不還下。有不溫二字。千金同。）
白話
（《玉函》中，“脈”字上有“其”字，沒有“冷”字；“生”字下沒有“脈”字；“不還”下有“不溫”二字。《千金方》相同。）
原文
〔成〕晬時。周時也。〔錢〕寒邪下利。而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶云周時脈還。手足溫者生。何也。夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至水窮山盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。豈有復還之時。惟暴注下泄。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。則真陽未至陟絕。一時為暴寒所中。致厥利脈伏。真陽未至陟絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云晬時脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。〔柯〕此不嘔不煩。不須反佐。而服白通。外灸少陰及丹田氣海。或可救於萬一。
白話
〔成無己〕「晬時」是指一晝夜的時間。〔錢潢〕寒邪導致的下利，六脈已經消失，手腳冰冷，按理說沒有復活的希望。但張仲景卻說經過一晝夜脈搏恢復、手腳轉溫的可以存活，這是為什麼呢？下利有新病和久病之分。如果是久病下利導致脈搏消失，進而手腳冰冷，這是陽氣逐漸虛弱，直到山窮水盡、陽氣消耗殆盡，脈氣才斷絕，哪裡還有恢復的時候呢？只有像突然暴發的腹瀉、驟然發生的下利，同時出現手足厥冷、脈搏消失的，這是因為真陽尚未完全斷絕，只是一時被暴寒所中傷，導致厥逆、下利、脈搏沉伏，真陽沒有完全斷絕，所以陽氣還有恢復的機會。這一條是寒邪直中厥陰經，並非久病下利，所以說經過一晝夜脈搏恢復、手腳轉溫的可以存活。如果脈搏不恢復，那就是孤陽已絕，導致死亡。〔柯琴〕這種情況沒有嘔吐、沒有煩躁，不需要使用反佐藥物，可以服用白通湯，並在體外艾灸少陰經穴位以及丹田、氣海穴，或許可以挽救萬分之一的希望。
原文
傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。（千金翼。脈上。有其人二字。）
白話
傷寒病出現下利，一天十多次，脈象反而充實有力的，屬於死證。（《千金翼方》中，“脈”字上有“其人”二字。）
原文
〔成〕下利者。裡虛也。脈當微弱反實者。病勝臟也。故死。難經曰。脈不應病。病不應脈。是為死病。〔錢〕所謂實者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真臟脈現也。〔印〕以上十章。論下利有表裡陰陽。寒熱氣血。邪正虛實。而為審辨之法。故不立方。
白話
〔成無己〕下利是體內虛弱的表現，脈象應當微弱，現在反而充實有力，這是病邪戰勝了臟氣，所以是死證。《難經》說：脈象與病情不符，病情與脈象不符，這就是死病。〔錢潢〕所說的“實”，是指陰寒下利，真陽已經衰敗，中氣已經損傷，胃陽斷絕而顯現出真臟脈。〔印〕以上十章，論述下利有表裡陰陽、寒熱氣血、邪正虛實的區別，作為審查辨別的方法，所以沒有列出方劑。
原文
案汪氏以此條證。為熱利之死證。恐不然也。
白話
按：汪昂認為這一條的證候是熱性下利的死證，恐怕不是這樣。
原文
下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
白話
下利排出未消化的穀物，體內有寒而體表發熱，出汗並且手足逆冷的，用通脈四逆湯主治。
原文
〔錫〕夫谷入於胃。藉中土之氣。變化而黃。以成糟粕。猶奉心化赤而為血之義也。若寒傷厥少二陰。則陰寒氣甚。谷雖入胃。不能變化其精微。蒸津液而泌糟粕。清濁不分。完穀而出。故下利清穀也。在少陰則下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。在厥陰則下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥。俱宜通脈四逆湯。啟生陽之氣。而通心主之脈也。〔汪〕下利清穀。為裡寒也。外熱為身微熱。兼之汗出。此真陽之氣。外走而欲脫也。前條汗出為欲解。此條汗出而反厥。乃陽氣大虛也。與通脈四逆湯。以溫經固表。通內外陽氣。
白話
〔錫駒〕食物進入胃中，依靠中焦脾胃之氣，經過變化成為黃色的糟粕，就像奉獻於心臟化為赤色血液的道理一樣。如果寒邪傷害了厥陰、少陰二經，陰寒之氣就會很盛，食物雖然進入胃中，但不能變化生成精微物質，無法蒸化津液、分別清濁，清濁不分，完整的穀物就排出體外，所以出現下利清穀。在少陰病，出現下利清穀、體內有寒而體表發熱、手足逆冷、脈搏微弱將要斷絕、身體反而不怕冷；在厥陰病，出現下利清穀、體內有寒而體表發熱、出汗並且手足逆冷。兩者都適合用通脈四逆湯，來啟發生長之陽氣，並暢通心主之脈。〔汪昂〕下利清穀是體內有寒；體表發熱是身體微微發熱，加上出汗，這是真陽之氣向外耗散將要脫離的表現。前一條說出汗是病將要解除，這一條出汗卻反而手足逆冷，這是陽氣大虛。用通脈四逆湯來溫經固表，溝通內外的陽氣。
原文
案吳人駒云。有協熱下利者。亦完穀不化。乃邪熱不殺穀。其別在脈之陰陽虛實之不同。今驗之。小兒此最多。熱利下重者。白頭翁湯主之。
白話
按：吳人駒說，有挾帶熱邪的下利，也會排出未消化的穀物，這是因為邪熱不能消化穀物，其區別在於脈象的陰陽虛實不同。現在臨床驗證，小兒這種情況最多。熱性下利有裡急後重感覺的，用白頭翁湯主治。
原文
〔鑑〕熱利下重。乃火鬱濕蒸。穢氣奔逼廣腸。魄門重滯而難出。即內經所云。暴注下迫者。是也。
白話
〔吳謙〕熱性下利而裡急後重，是因為火氣鬱結、濕氣熏蒸，穢濁之氣衝擊逼迫大腸，肛門沉重滯澀而難以排出，這就是《內經》所說的“暴注下迫”這種情況。
原文
金匱直解云。熱利下重。則熱客於腸胃。非寒不足以除熱。非苦不足以堅下焦。故加一熱字。別以上之寒利。白頭翁湯方
白話
《金匱直解》說：熱性下利且裡急後重，是熱邪侵襲腸胃。不是寒性藥物不能清除熱邪，不是苦味藥物不能堅固下焦。所以加上一個“熱”字，用來區別於上面的寒性下利。白頭翁湯方
原文
白頭翁（二兩。金匱。全書。方。魏。錢。鑑。並作三兩。） 黃柏（三兩） 黃連（三兩） 秦皮（三兩）
白話
白頭翁（二兩。《金匱要略》《醫宗金鑑》《方劑學》《傷寒論本義》《傷寒溯源集》《訂正傷寒論註》都作三兩），黃柏（三兩），黃連（三兩），秦皮（三兩）。
原文
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服一升。不愈更服一升。
白話
以上四味藥，用水七升，煎煮到剩下二升，去掉藥渣，溫服一升。如果沒痊癒，再服一升。
原文
〔鑑〕白頭翁。神農本經。言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其能止毒痢。故以治厥陰熱痢。黃連苦寒。能清濕熱。厚腸胃。黃柏瀉下焦之火。秦皮亦屬苦寒。治下痢崩帶。取其收澀也。
白話
〔吳謙〕白頭翁，《神農本草經》說它能驅逐瘀血、止腹痛；陶弘景說它能止熱毒痢疾，所以用來治療厥陰經的熱性痢疾。黃連味苦性寒，能清濕熱、厚腸胃；黃柏能瀉下焦之火；秦皮也屬於苦寒藥物，治療下痢、崩漏、帶下，是取它的收澀作用。
原文
下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。（成本。脫二宜字。）
白話
下利、腹部脹滿，同時身體疼痛的，應當先溫補其裡，然後再治療其表。溫裡適合用四逆湯，治表適合用桂枝湯。（成無己《註解傷寒論》的版本脫漏了兩個“宜”字。）
原文
〔喻〕此與太陽中篇。下利身疼。用先里後表之法大同。彼因誤下。而致下利。此因下利。而致腹脹。總以溫里為急者。見晛曰消之義也。身疼痛有里有表。必清便已調。其痛仍不減。方屬於表。太陽條中已悉。故此不贅。
白話
〔喻昌〕這與《太陽中篇》中“下利、身體疼痛”採用先治裡後治表的原則大體相同。那條是因為誤用下法導致的下利，這一條是因為下利導致的腹部脹滿。總之都以溫補裡寒為緊急措施，這是因為“見晛曰消”的道理。身體疼痛有屬於裡證也有屬於表證的，必須等到大小便已經調和，而疼痛仍不減輕的，才屬於表證。這在太陽病篇中已經詳細說明，所以這裡不再贅述。
原文
下利慾飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。（以。玉函。千金翼。作為。無故字。）
白話
下利而想要喝水的，是因為有熱邪的緣故，用白頭翁湯主治。（“以”字，《玉函經》《千金翼方》作“為”，沒有“故”字。）
原文
〔錢〕此又申上文熱利之見證。以證其為果有熱者。必若此治法也。夫渴與不渴。乃有熱無熱之大分別也。里無熱邪。口必不渴。設或口乾。乃下焦無火。氣液不得蒸騰。致口無津液耳。然雖渴亦不能多飲。若胃果熱燥。自當渴欲飲水。此必然之理也。寧有里無熱邪。而能飲水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又設此條。以曉之曰。下利渴欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。
白話
〔錢潢〕這裡又進一步申明上文熱性下利的症狀表現，以證明如果確實有熱邪，必須採用這種治法。口渴與不口渴，是有熱與無熱的重要區別。體內沒有熱邪，口必然不渴。假如出現口乾，那是因為下焦沒有火氣，氣和津液不能向上蒸騰，導致口中沒有津液罷了。然而即使口渴，也不能多喝水。如果胃中確實有熱邪乾燥，自然會口渴想要喝水，這是必然的道理。難道有體內沒有熱邪卻能喝水的情況嗎？張仲景恐怕人們不能分辨，所以又設立這一條來告訴人們說：下利而口渴想要喝水的，是因為有熱邪的緣故，用白頭翁湯主治。