辨少陰病脈證並治（11）

程氏說。四逆散這一證候。寒熱尚未詳細確定。姑且依照小柴胡湯的範例。進行和解治療。然而黃芩已經被去除。而讓人知道少陰有火。確實是人身的至寶。而不可片刻失去啊。

醫學入門。祝仲寧號稱橘泉。四明人。治療全身百節疼痛。以及胸腹脹滿。眼睛閉合四肢厥冷。指甲青黑。醫生用傷寒法治療。七天昏迷不醒。沒有效果。公說。這是得自怒火。與痰相搏。給予四逆散。加入黃芩黃連。瀉三焦火而痊癒。。案此案原本出自程篁墩文集。橘泉翁傳。但不寫明四逆散的名稱。說給予柴胡枳殼芍藥芩連。瀉三焦火。第二天就清醒。長久後痊癒。

少陰病。下利六七天。咳嗽而且嘔吐口渴。心煩不能入睡的。用豬苓湯主治。（千金翼。下利。作不利。）

〔錫〕少陰病。下利六七天。是陰氣盡而陽氣出現的時期。〔鑑〕凡是少陰下利清穀。咳嗽嘔吐不渴的。屬於寒飲。現在少陰病。六七天。下利粘穢。咳嗽而嘔吐口渴。煩躁不能入睡。這是少陰熱飲為病。飲熱相搏。上攻則咳嗽。中攻則嘔吐。下攻則下利。熱耗傷津液。所以口渴。熱擾亂於心。所以煩躁不能入睡。適宜用豬苓湯。利水滋燥。飲熱的證候。都可以痊癒了。〔汪〕此方。是治療陽明病。熱渴引飲。小便不利的方劑。這一條病。也借用它。為什麼呢？因為陽明病。發熱口渴想喝水。小便不利的。是水熱相結而不通行。現在少陰病。下利。咳嗽而嘔吐口渴。心煩不能入睡的。也是水熱搏結而不通行。病名雖然不同。但病源相同。所以仲景同樣用豬苓湯主治。不過是清熱利水。兼有潤燥滋陰的意義。

案此條。看起來是黃連阿膠湯證。卻有咳嗽嘔吐口渴。以及小便不利。而大便下利的各種證候。所以不同。又案前條說。少陰病想吐又吐不出。心煩只想睡覺。五六天自己下利而口渴的。屬於少陰病。虛弱所以引水自救。如果小便顏色白的。少陰病形全部具備。小便白的。是因為下焦虛有寒。不能控制水。所以使顏色白。可知此條下利嘔吐口渴心煩證相同。而有不能入睡及小便不白的差異。這是寒熱分別的地方。

少陰病。得了兩三天。口乾燥咽喉乾的。應當趕快攻下。適宜用大承氣湯。

〔錢〕此條得病才兩三天。就口乾咽喉乾。而成為急下證的。是少陰的變證。不是少陰的常證。然而只口乾咽喉乾。未必就是急下證。也一定有胃實的證候。實熱的脈象。其見證雖然是少陰。而有邪氣復歸陽明。即所謂陽明中土。萬物所歸。無所復傳。是胃家實的證據。才可以急下。而用大承氣湯。其所以急下的原因。是怕入陰的證候。陽氣逐漸消亡。胃腑敗損。必定導致厥逆煩躁呃逆。變證蜂起。就來不及了。所以不得不急啊。〔舒〕少陰挾火的證候。又轉到陽明。而口乾咽喉乾之外。必定還有陽明胃實的各種證候兼見。否則大承氣湯。不可用。

少陰病。自己下利清水。顏色純青。心下必定疼痛。口乾燥的。可以攻下。適宜用大承氣湯。

（【原注】另一方法。用大柴胡湯。。自利。玉函。脈經。作下利。可字。成本。玉函。作急。是對的。宜下。脈經。有大柴胡湯四字。宜。作屬。大承氣湯下。有證字。）

〔錢〕這也是少陰的變例。自利。寒邪在裡。自利清水。即所謂清水完穀。這裡卻沒有完穀。而只下利清水。其顏色而且純青了。清水固然屬於寒邪。而青色又是寒色。所以屬於少陰。成氏及方注。都認為是肝色。錯了。如果證候只這樣。它是四逆湯證無疑。不料胃中清水。雖然自利而去除了穀食的渣滓。熱邪還留在胃。所以心下按之必定疼痛。而且口中乾燥。則知道邪氣雖然進入少陰。但陽明實熱還在。不只是少陰證。其熱邪熾盛。逼迫脅迫胃中的津液下奔。下焦寒甚。所以都是清水。而顏色純青。陽邪暴迫。在上則胃中的津液。在下則腎家的真陰。都將立即耗盡。所以應當趕快攻下。

名醫類案說。孫兆治療東華門竇太郎患傷寒。經過十多天。口乾舌燥而渴。心中疼痛。自己下利清水。眾醫生都只是守著。只調理罷了。發汗攻下都不敢。竇氏的親友相互說。傷寒邪氣。害人性命很迅速。怎麼可以因為不緊急的疾病。去找不明醫理的醫生呢。召來孫兆。孫說。明天就已經不能攻下了。今天正應該攻下。於是投用小承氣湯。大便通暢能夠睡覺。第二天恢復正常。眾人說。此證為什麼攻下就痊癒。孫說讀書不精。只是有書罷了。口乾舌燥而渴。難道不是少陰證嗎？少陰證。固然不可攻下。難道沒聽說少陰一證。自利清水。心下痛。攻下就痊癒。仲景的書。明確有這種說法。眾人都欽佩信服。

少陰病。六七天。腹部脹滿不大便的。趕快攻下。適宜用大承氣湯。

（脹字。玉函。脈經。千金。及翼。都作滿。）

〔錢〕少陰病。到了六七天。邪氣進入已深。然而少陰常常多自利。反而腹脹不大便的。這是少陰的邪氣。又回到陽明。所謂陽明中土。萬物所歸。無所復傳的地方。所以應當急下。與陽明篇。腹滿痛者急下之。沒有不同。因為陰經的邪氣。能夠復歸陽明腑的。就是靈樞邪氣臟腑病形篇。所謂邪氣進入陰經。其臟氣實。邪氣進入而不能容納。所以還歸於腑。中陽則溜於經。中陰則溜於腑的意義。然而必須察看其舌。審察其脈。有不得不下的形勢。才用大承氣湯攻下罷了。〔舒〕少陰復轉陽明的證候。腹脹不大便的。然而必須兼見舌苔乾燥。惡熱飲冷。才是實證。少陰病。脈沉的。趕快溫之。適宜用四逆湯。

〔汪〕少陰病。本來脈微細。只想睡覺。現在輕取微脈不見。重取細脈幾乎消失。伏匿而至於沉。這是寒邪深入於裡。恐怕將要進入臟腑。溫之不容不急。稍遲就惡寒身蜷。吐利躁煩。不能臥寐。手足逆冷。脈不至等。死證立刻到來。四逆湯的使用。可以緩慢嗎？〔成〕已經吐而且利。小便又利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕的。不說急溫。此少陰病脈沉。而說急溫的。那是雖然寒甚。然而證候已經顯現在外。治療有現成方法。此初起脈沉。還沒有形證。不知邪氣所往。將要發生什麼病。所以趕快給四逆湯溫之。

少陰病。飲食入口就吐。心中溫溫想吐。又不能吐。剛得病時手足寒冷。脈弦遲的。這是胸中實。不可攻下。應當吐之。如果膈上有寒飲。乾嘔的。不可吐。應當溫之。適宜用四逆湯。

（心中溫溫。玉函。作心下嗢嗢。千金。作心中慍慍。當字。玉函。成本。作急。不對。）

〔鑑〕飲食入口就吐。而且心中嗢嗢想吐。又不能吐。噁心不止。不是少陰寒虛的嘔吐。而是胸中寒實的嘔吐。所以剛得病時。脈弦遲。弦是飲邪。遲是寒。而手足寒冷的。是胸中陽氣。被寒飲阻礙。不能通達四肢。寒實在胸。應當順勢越出。所以不可攻下。如果膈上有寒飲。只是乾嘔有聲。而沒有吐出東西。這是少陰寒虛的飲。不是胸中寒實的飲。所以不可吐。只有趕快溫之。適宜用四逆湯。或者理中湯。加丁香吳茱萸。也可以。〔程〕溫溫字。與下文寒飲字相對。欲吐復不能吐。與下文乾嘔字相對。乾。空也。飲食入口就吐。已經吐完了。仍然又溫溫想吐。又不能吐。這不是關乎後來進入的飲食。吐之未盡。而是胸中另有東西。為之格拒。胸中實的。是寒物窒塞在胸中。則陽氣不能宣發。所以脈弦遲。而不是微細可比。手足寒。而不是四逆可比。只從吐法治療。一吐而陽氣得以通暢。如果膈上有寒飲。乾嘔的。是虛寒從下向上。而阻留其飲在胸中。終究不是胸中的病。直接從四逆湯。趕快溫其下焦。〔柯〕應當吐之。適宜用瓜蒂散。

少陰病。下利脈微澀。嘔吐而汗出。必定多次上廁所。反而次數少的。應當溫其上灸之。（【原注】脈經說。灸厥陰可五十壯。）

〔錢〕陽氣衰少則脈微。寒邪在經則脈澀。陰邪下走則下利。上逆則嘔吐。腎臟的真陽衰微。不能升發而成為衛氣。衛氣不密。所以汗出。必定多次上廁所。反而次數少。就是裡急後重。這是下焦陽虛。清陽不能升舉。少陰寒甚。陰氣內迫。而下攻。陽氣陷入陰中。陰陽兩相牽制。致使陰邪想要下走而不得。所以多次上廁所。陽氣雖然不能上行。還能提吸。而使之反而次數少。應當溫其上。前注都說灸頭頂的百會穴。以升舉其陽氣。有人說。仲景沒有明文。不可強解。以意推測。不一定頭頂然後才稱為上。因為胃在腎之上。應當用補暖升陽的藥物溫其胃。並且灸之。則清陽升。而濁陰降。水穀分消。而下利自然停止。灸之的。是灸少陰的脈穴。或者更灸胃的三脘。就是前面所謂當灸之。附子湯主之的方法。〔舒〕此證陽虛氣墜。陰弱津衰。所以多次上廁所。而出弓反而少。（更衣者。古人上廁所。大便必定更衣。出弓者。矢去也。）曾經醫治一婦人。腹中急痛。惡寒厥逆。嘔吐而下利。脈見微澀。我給予四逆湯投之。無效。她的丈夫告訴說。昨夜依然。作泄無度。然而多空坐。醡脹異常。尤其可怪的是。前陰擠出一個東西。大小像柚子。想是尿脬。老婦還能活嗎？我隨即與仲遠商議。仲遠躊躇。說。此證不可溫其下。以免逼迫其陰。應當用灸法溫其上。以升其陽而病自然痊癒。我同意他的話。而依照其方法。用生薑一片。貼在頭頂百會穴上。灸艾火三壯。其尿脬即收回。仍然服用四逆湯。加黃耆白朮。一劑而痊癒。

（更衣者。古人上廁所。大便必定要換衣服。出弓者。矢去也。）

案溫其上灸之。意義未詳。方氏說。上。是指頭頂百會穴。汪氏說。百會。治療小兒脫肛久不癒。此證也灸它。是升舉其陽氣。喻氏程氏柯氏金鑑。都依從方說為解。只是志聰錫駒並說。溫其上。是幫助上焦的陽氣。與錢所引用有人說的說法大致相同。汪氏又引常器之說。灸太衝。郭白雲說。灸太谿。脈經說。灸厥陰俞。都錯了。