辨少陰病脈證並治（10）

茯苓三兩，芍藥三兩，白朮二兩（《外臺》作三兩），生薑三兩（切片），附子一枚（炮，去皮，破成八片）。

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服七合，每天三次。如果咳嗽，加五味子半升、細辛一兩、乾薑一兩。如果小便通利，去掉茯苓。如果腹瀉，去掉芍藥，加乾薑二兩。如果嘔吐，去掉附子，加生薑，使總量達到半斤。

（《外臺》中「五味」下有「切」字。成本中「細辛」下無「一兩」二字，「乾薑」下有「各」字。《千金翼》中「半斤」下有「利不止便膿血者，宜桃花湯」十一字。）

張氏說：此方原本治療少陰病水飲內結，所以首先使用白朮、附子，並以茯苓、生薑運脾滲水為要務，這是容易理解的。至於使用芍藥的微妙用意，非聖人不能明白。因為這個證候雖然是少陰本病，但實際是由於水飲內結，所以腹痛、自利、四肢疼重，而小便反而不利。如果極虛極寒，小便必然清白無禁，哪有反而不利的道理？由此可知患者不但真陽不足，真陰也一向虧損。如果不用芍藥固護其陰，怎能勝任附子的雄烈藥性？就像附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯，都是芍藥與附子並用，其溫經護營之法與保陰回陽沒有不同。後世用藥能領會仲景心法的有幾人呢？知氏說：白通湯、通脈四逆湯、真武湯都是為少陰下利而設。白通湯、四逆湯的附子都生用，只有真武湯的附子熟用。因為附子生用則溫經散寒，炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先，所以用藥有輕重之別。乾薑能輔助生附子以溫經，生薑能幫助熟附子以散飲。錢氏說：加減法為後世俗醫所增，觀察其文理錯雜，厭惡它混淆視聽，所以逐一指出其錯誤，使學者能有所辨別。

（現在因文字繁雜，不在此記錄。汪氏引武陵陳氏也說：加減法是後人所附，並非仲景原文。）

王氏易簡方說：此藥不僅陰證傷寒可服，如果虛勞之人，怕冷壯熱、咳嗽下利，都適合服用。因此改名為固陽湯，增減如同前述方法。現在人們每見寒熱，多用生地黃、當歸、鹿茸之類補益精血，卻不知道這些藥味多甘，卻會膩膈礙胃。如果脾胃非常充實，服之方能滋養，但還是擔心因時令而傷胃氣。胃是倉廩之官，受納水穀之所，五臟都從胃取得氣，所謂精氣血氣都是由穀氣而生。如果用地黃等藥，未見其生血，穀氣已經先受損了。孫兆說補腎不如補脾，正是這個道理。所以不如用固陽湯調理寒熱，不致傷脾，飲食不減，則氣血自然產生。

直指方：治療少陰腎證，水飲與裡寒相合而作咳嗽、腹痛下利。

在原方基礎上加乾薑、細辛、五味子。凡是年高氣弱久咳都可以通用，同時間服養正丹。

醫史：朱右撰寫《攖寧生傳》說：宋可與的妾，暑月身體發冷自汗，口乾煩躁，想要躺在泥水中。伯仁診其脈，浮而數，按之豁然虛散。說《素問》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。這是陰盛隔陽，得之於飲食生冷、坐臥風露。煎真武湯冷飲之，一服汗止，二服煩躁去，三服平復如初。餘子元病惡寒戰慄，手腳抖動不能自持，兩手皆冷汗浸淫，即使厚衣熾火也不能解除。伯仁即與真武湯，共用了六枚附子。一天病人忽然外出，眾人奇怪。病人說：我不怕冷了，沒事了。有人問伯仁，伯仁說：他的脈兩手皆沉微，沒有其他表裡證，這是體虛受寒，亡陽之極。起初皮表氣道被寒邪壅遏，陽氣不能伸展所致。所以血道熱壅須用硝黃，氣道寒壅須用桂附。陰陽的作用不同，在於無形有形的區別。

少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身體反而不怕冷，面色發紅，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或下利停止而脈不出，用通脈四逆湯主治。

（成本、《玉函》「色赤」作「赤色」；「止下」，《玉函》有「而」字。）

成氏說：下利清穀、手足厥逆、脈微欲絕為裡寒；身熱不惡寒、面色赤為外熱。這是陰寒在內，格拒陽氣於外，不相交通。用通脈四逆湯散陰通陽。汪氏引武陵陳氏說：裡寒外熱者，寒甚於內，有陰無陽，而無根失守之火浮越於外。用通脈四逆湯溫裡散寒。瀾氏說：格，即格拒，也叫隔陽，陰陽隔離。又叫戴陽，浮於上如戴帽。真寒入裡，陰氣沒有不盛的，但其劇烈不過是陽愈微陰愈盛罷了。通脈四逆湯方。

甘草二兩（炙，《全書》作三兩），乾薑三兩（強人可四兩），附子大者一枚（生用，去皮，破成八片）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。服後脈即出現的會痊愈。面色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。下利停止而脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病證都與方藥相應的，才服用。

（《千金翼》「蔥」下有「白」字；《玉函》作「桔梗二兩」；《全書》作「人參一兩」；成本、《玉函》無「病皆」以下十字；《玉函》無「去蔥」「去芍藥」「去桔梗」八字；《千金翼》「乃服」間有「加減」二字。汪氏說：「去蔥」「去芍藥」「去桔梗」是衍文。）

汪氏引武陵陳氏說：通脈四逆湯就是四逆湯。其不同於四逆湯的地方是附子用大的，甘草、乾薑分量加重。但有何大區別而要加「通脈」來區別呢？說四逆湯治療四肢逆冷。論說：陰陽之氣不相順接，便為厥。厥是陽氣虛，所以用四逆湯補益真陽，使其氣相順接而厥逆痊愈。至於裡寒很嚴重的，不僅氣不相順接，連脈也不相順接，證候更重。所以用四逆湯而加大劑量，這樣就能通脈了。同一藥物，加重則治療不同，命名也不同，方子真是靈妙啊。錢氏說：加減法，揣度其詞義淺陋，料想不是仲景本意。為什麼？原文中已經先具備了各種或有的證狀，然後出方主治，那麼一通脈四逆湯，其證都可涵蓋了，哪裡需要後續加減？況且其立意庸惡陋劣，都出於鄙俗之輩。未敢直接刪除，暫且留存以供有識者鑑別。

汪氏說：根據《條辨》，說「通脈」就是加蔥的意思。這話很符合制方之意。況且上述證狀說「脈微欲絕」、「其人面赤色」，文字一直貫通，那麼蔥應該加入方中，不該附於方後。雖然通脈之力不全在蔥，但確實依賴蔥為引導而效果神奇。方中沒有蔥，是傳寫遺漏，不得命名為通脈。錢氏說：用四逆湯而倍加乾薑，其助陽之力或許較勝。但既然增加了「通脈」二字，應當不同。恐怕是已經加了蔥白以通陽氣，有白通之義，所以有這個名稱。懷疑是久遠差錯或編次失誤，導致原方中脫落。二氏說法不知是否正確，暫且附存於此。

少陰病，四肢逆冷，患者或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，用四逆散主治。

錫氏說：凡是少陰病四肢逆冷，都屬於陽氣虛寒。但也有陽氣內鬱，不能外達而四肢逆冷的，又宜用四逆散主治。枳實是胃家的宣通之品，所以宣通胃絡。芍藥疏泄經絡血脈。甘草調中。柴胡啟發陽氣向外運行。陽氣通暢則四肢溫了。魏士千說：泄利下重，就是裡急後重，不是下利清穀可知。鑑氏說：四逆雖然是因陰盛不能外溫，但也有陽為陰鬱，不得宣達而致四肢逆冷的。只是四逆而沒有各種寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，只應疏暢其陽，所以用四逆散主治。錢氏說：少陰病，就是前文所謂脈微細、但欲寐的少陰病。成氏說四逆是四肢不溫，其說似與厥冷有異。但論中或稱厥，或稱厥逆，或稱四逆，或稱厥冷，或稱手足寒，或稱手足厥寒，都指手足厥冷而言。

按：成氏、周氏、魏氏都把此條證解釋為傳經邪氣之熱厥，錢氏指出其錯誤，是對的。

四逆散方：甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙乾）、柴胡、芍藥。

以上四味藥，各十分，搗篩，用白飲和服方寸匕，每日三次。咳嗽者，加五味子、乾薑各五分，並主治下利。心悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令裂開。泄利下重者，先用水五升煮薤白三升，煮取三升，去渣，用散三方寸匕放入湯中，煮取一升半，分兩次溫服。

注：按此方雖說治療少陰病，實際是陽明、少陽藥。柯氏說：加味都用五分，而附子一枚、薤白三升，為什麼多少不同如此？不能不懷疑是叔和編集之誤。錢氏說：詳細推究後面的加減法，凡是原文中每具備各種或有證狀的，都有加減，如小柴胡湯、小青龍湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散都是。我私自按道理推測，恐怕未必都出自仲景。