辨少陰病脈證並治（4）

醫經會解說。如果是少陰證，脈沉想要睡覺，剛得病時發熱、四肢厥冷、無汗，這是表病裏和，應當用正方，緩緩發汗。如果出現大小便閉塞澀滯，或瀉出赤色水液，稱為有表又有裏，應當去掉麻黃，名為附子細辛湯。仍然根據各臟出現的證候加藥。房事後傷寒的人，多患前面所說的證候。

張氏醫通說。突然聲音嘶啞不能發出，咽喉疼痛異常，驟然發作。或想咳嗽卻不能咳，或無痰，或清稀痰液上湧。脈象多弦緊，或數疾無倫。這是大寒侵犯腎。用麻黃附子細辛湯溫之。並用蜜製附子含在口中。謹慎不可輕易使用寒涼之劑。又說。腳氣，冷痹惡風的，非白朮、附子、麻黃並用，必不能開。麻黃附子細辛湯加桂枝、白朮。

少陰病，得了兩三天，用麻黃附子甘草湯微發汗。因為兩三天沒有裏證，所以微發汗。

（玉函、全書中，證字上有里字。方本以下都相同。大概是原文有遺脫，應當補入。）

〔周〕按此條，應當與前條合看。補出「無裏證」三字，知道前條原來沒有吐利、躁渴等裏證。前條已有「反發熱」三字，而此條專講無裏證，知道此條也有發熱表證。少陰證出現，應當用附子；太陽熱出現，可用麻黃，已是定法。但將細辛換成甘草，其意義何在？只因得病兩三天，津液逐漸消耗，比初得時不同，所以去掉細辛的辛散，增加甘草的甘和，相機施治，分毫不差而已。〔程〕既說「微發汗」了，仍用「以」、「故」字推究其原因，足見鄭重之意。〔柯〕要知道此條是微惡寒、微發熱，所以微發汗。〔鑑〕此二證都沒有說無汗，不是仲景省略了，因為陰證不得有汗，不須說。麻黃附子甘草湯方

麻黃（二兩去節） 甘草（二兩炙） 附子（一枚炮去皮破八片）

以上三味藥，用水七升，先煮麻黃一、兩沸，去掉上面的泡沫，放入其他藥，煮取三升，去掉渣滓，溫服一升，每日服三次。

（玉函、千金翼中，三升作二升半，一升作八合）

〔周〕只說無裏證，那麼有反發熱的表證存在，可以知道了。將細辛換成甘草，因為兩三天病勢緩，所以甘草也是取其緩的作用。假如兼見嘔吐、下利一兩個裏證，則專主治裏，在太陽病已然如此，何況少陰病呢。

少陰病，得了兩三天以上，心中煩悶不能安臥，用黃連阿膠湯主治。（千金翼中，「臥」字下有「者」字，外臺同。）

〔成〕脈經說：風傷陽，寒傷陰。少陰受病，則是得之於寒。兩三天以上，是寒極變熱的時候，熱煩於內，心中煩悶不能安臥。給予黃連阿膠湯，扶陰散熱。〔知〕兩三天，邪在少陰；四五天，已轉屬陽明。所以沒有嘔吐、下利、厥逆等證，而心煩不能安臥的，是陽明的熱內擾少陰，所以不想睡。應當以解熱滋陰為主治療。〔周〕氣並於陰則能睡，所以少陰病多睡。現在反而不能安臥，明顯是熱邪入裏劫傷陰液，所以使心煩遂不能安臥。兩三天以上，是包括以後的日子而言。〔舒〕外邪挾火而動的，心煩不眠，肌膚乾燥，神氣衰減，小便短而咽中乾。治法主用黃連阿膠湯，分解其熱，潤澤其枯。此條所舉見證不全，懷疑有缺文。黃連阿膠湯方

黃連（四兩） 黃芩（二兩。成本、玉函、千金翼、外臺作一兩。） 芍藥（二兩） 雞子黃（三枚） 阿膠（三兩，一說三挺。千金翼作三挺，外臺作三片。）

以上五味藥，用水六升，先煮三味藥，取二升，去掉渣滓，放入阿膠烊化至盡，稍微冷卻，放入雞子黃，攪拌使相互融合，溫服七合，每日服三次。（水六升，成本、玉函中作五升。）

〔柯〕這是少陰的瀉心湯。凡是瀉心，必須借助黃連、黃芩來導引，有陰陽之別。病在三陽，胃中不和而心下痞硬的，虛則加人參、甘草補之，實則加大黃瀉之。病在少陰，而心中煩悶不能安臥的，既不能用參、甘草來助陽，也不能用大黃來傷胃。所以用芩、連來直折心火，用阿膠來補腎陰，雞子黃佐助芩、連，在瀉心中補心血，芍藥佐助阿膠，在補陰中收斂陰氣。這樣則心腎交合，水升火降，這是扶陰瀉陽之方，而轉變為滋陰和陽之劑。〔吳〕此湯原本治療少陰溫熱之證，因為其陽邪暴虐，傷犯真陰，所以兩三天以上，便出現心煩不能安臥。所以開始生病之際，即用芩、連大寒之藥，兼用芍藥、阿膠、雞子黃來滋養陰血。然而傷寒六七日後，熱傳少陰，傷其陰血的，也可取用。與陽明腑實用承氣湯的方法，雖然虛實補瀉懸殊，而祛熱救陰的意思則是一致的。

肘後方。時氣病癒後，虛煩不得眠，眼中酸痛，懊憹。黃連四兩，芍藥二兩，黃芩一兩，阿膠三小挺。水六升，煮取三升，分三次服。也可以放入雞子黃二枚。

少陰病，得了一兩天，口中調和（不苦不燥），其背部惡寒的，應當灸之，用附子湯主治。（脈經中無「附子湯主之」五字。）

〔魏〕「少陰病」三字中，包括脈沉細而微的脈象，出現但欲寐的證候，卻不發熱，而單是背部惡寒，這是少陰裏證的確實依據。〔成〕少陰客熱則口燥舌乾而渴。口中和，即不苦不燥，是沒有熱。背為陽，背惡寒是陽氣弱、陰氣勝。經說：無熱惡寒者，發於陰。灸之可助陽消陰，給予附子湯溫經散寒。〔王〕背惡寒，是陰寒氣盛，此條即是。又有陽氣內陷而背惡寒的，即經所謂「傷寒無大熱，口燥渴，心煩背微惡寒，白虎加人參湯主之」。一是陰寒氣盛，一是陽氣內陷，應當根據口中潤燥來辨別。

汪氏說。補亡論中，常器之說：應當灸膈俞、關元穴，背俞第三行。按第三行，應當是膈關，不是膈俞。圖經說：膈關二穴，在第七椎下，兩旁相去各三寸陷中，正坐取之，是足太陽氣脈所發，專治背惡寒，脊強俯仰難，可灸五壯。大概少陰中寒，必由太陽而入，所以宜灸其穴。又關元一穴，在腹部中行，臍下三寸，足三陰任脈之會，灸之，是溫其裏，以助其元氣。錢氏說：灸之，是指灸少陰的脈穴，如湧泉、然谷、太谿、復溜、陰谷等井、滎、輸、經、合，即《三部九候論》所說的「下部地，足少陰也」。王注說：謂腎脈在足內踝後跟骨上陷中，太谿之分，動脈應手者是也。灸之，所以溫少陰之經。附子湯方

附子（二枚炮去皮破八片。成本、方本、諸本脫炮字，只志聰、錫駒本有炮字。） 茯苓（三兩） 人參（二兩） 白朮（四兩） 芍藥（三兩）

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉渣滓，溫服一升，每日服三次。