辨陽明病脈證並治（13）

《醫學入門》記載：取白蜜半盞，放在銅勺內，用小火熬煮，直到滴入水不散開為止。加入皂角末二錢攪拌均勻，搓成小棗大小，長約一寸，兩頭尖銳，沾上香油，推入肛門中，大便就會很快排出。如果不通，再換一條。外面用布掩住肛門，必須忍住蜜，等到糞便來到，才放開布。

吳儀洛《方論》記載：海藏之法，用蜜煎與鹽混合，或者與草烏頭末混合，也可以。因為鹽能夠軟化堅硬、滋潤乾燥，草烏能夠化解寒邪、消除結滯，可以根據病證的陰陽適宜情況來選用。

陽明病，脈象遲緩，汗出很多，稍微怕冷的，是表證還沒有解除，可以發汗，適宜用桂枝湯。

（《玉函經》、《千金翼方》中，『脈』字之前有『其』字，『多』字之下有『而』字。）

〔汪昂〕這一條講的是陽明病，但並非胃家實的證候，而是太陽病剛傳入陽明，經脈中還有風邪。脈遲，是太陽中風的緩脈變化而來；傳到陽明，邪氣將要入裡，所以脈象變遲。汗出很多，是因為陽明有熱、肌腠疏鬆。稍微怕冷，是因為太陽在表之風邪還沒有完全解除。治療宜用桂枝湯來解肌發汗，因為這個病從太陽經而來，所以仍然按照太陽經的治法處理。

《金鑑》說：『汗出多』之下應當有『發熱』二字。如果沒有這二字，脈遲、汗出多、微惡寒，這是表陽虛，屬於桂枝附子湯證，哪裡有用桂枝湯發汗的道理呢？一定是傳抄遺漏了。按：開頭標出『陽明病』三個字，那麼有發熱是無需說明就可以知道的，所以《金鑑》的說法是不對的。

陽明病，脈象浮，沒有汗而氣喘的，發汗就能痊癒，適宜用麻黃湯。

（『而』字，在《玉函經》、《千金翼方》中寫作『其人必』三個字，沒有『者』字。）

〔《金鑑》〕這是太陽的邪氣還沒有完全進入陽明，仍然在表，應當仍按太陽傷寒來治療，發汗就能痊癒。〔錢潢〕這一條的脈證治法，都是寒邪傷營的表現。如果沒有『陽明病』三個字，不就列入太陽篇了嗎？而仲景為什麼要用『陽明病』來冠名呢？因為太陽篇說：『惡寒、體痛、脈陰陽俱緊者，名曰傷寒』；下一條又說：『惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之』。這一條雖然也是無汗而喘，但沒有惡風、惡寒的證候，這正是陽明病所謂的『不惡寒，反惡熱』的意思，所以稱之為陽明病。

陽明病，發熱而汗出的，這是熱邪向外散越，不會發生黃疸。如果只是頭部出汗，身上沒有汗，汗出到頸部為止，小便不暢利，口渴而飲水漿的，這是濕熱瘀滯在裡，身體必定會發黃，用茵陳蒿湯主治。

（『汗出』之上，《玉函經》有『而』字，無『汗出者』之『者』字，成本同；『身無汗』之『汗』，《千金翼方》、《外臺祕要》作『有』；『劑』，《玉函經》、《千金翼方》作『齊』；《玉函經》、成本、《千金翼方》無『蒿』字；程本『劑』作『躋』，《金鑑》同；方本『引』作『飲』，喻昌、程應旄諸本並同。）

〔成無己〕只有頭部出汗，身上無汗，汗出到頸部為止，這是熱邪不能向外散越。小便不利，口渴飲水漿，這是熱邪盛於胃，津液內部枯竭。胃屬土，其色黃，胃被熱邪熏蒸，黃色就顯現於外，必然發生黃疸。給予茵陳湯，驅逐熱邪、消退黃疸。〔程應旄〕無汗而小便通利的屬於寒證，無汗而小便不利的屬於濕熱證。濕邪與熱邪相互鬱結，不能宣泄，所以鬱積而發黃。清熱除鬱，黃疸怎能不消散呢？〔柯琴〕身上無汗，小便不利，不能用白虎湯；濕熱瘀滯發黃，體內無津液，不能用五苓散。所以制定茵陳湯，來輔助梔子、承氣湯所不及之處。

汪昂說：熱邪向外散越則表不鬱結，濕邪向下滲泄則裡不停滯。如今小便既不利，身上又無汗，所以鬱結而發為黃疸。茵陳蒿湯方

茵陳蒿（六兩） 大黃（二兩，去皮） 梔子（十四枚，掰開。《千金要方》作四十枚。）

以上三味藥，用水一斗二升，先煮茵陳，煮去六升水，加入另外兩味藥，煮取三升，去掉藥渣，分三次服用。小便應當通利，尿像皂莢汁一樣，顏色正紅。過一夜腹部會減輕，黃疸從小便排出。

（『一斗二升』，《金匱要略》、《玉函經》、成本作『一斗』；『六升』之下，《肘後備急方》、《千金要方》、《外臺祕要》有『去滓』二字；『分』之下，《金匱要略》、《玉函經》、成本有『溫』字；『汁』，《千金要方》及其《翼方》作『沫』；『一宿』二字，《千金要方》作『當』一字；《千金翼方》無『腹減』二字。）

〔錢潢〕茵陳，性質雖然微寒，但能夠治療濕熱黃疸，以及傷寒滯熱引起的全身發黃、小便不利。梔子味苦性寒，能瀉三焦之火，清除胃熱時疫黃病，通利小便，解除消渴、心煩、懊憹、鬱熱結氣，更能進入血分。大黃味苦性寒，向下泄導，驅逐邪熱，通暢腸胃。這三味藥都能夠祛除濕熱、消除鬱滯，所以是陽明發黃的首選方劑。

《金匱要略》說：谷疸這種病，惡寒發熱、不想吃東西，吃了就頭暈，心胸不舒暢，時間久了發黃，成為谷疸，用茵陳蒿湯主治。

《千金要方》注文：范汪治療谷疸，《小品方》用石膏一斤。

陽明證，病人容易遺忘的，必定有蓄血。之所以如此，是因為本來有長久的瘀血，所以導致容易遺忘。糞便雖然乾硬，但大便反而容易排出，顏色必定是黑色的，適宜用抵當湯攻下。

（『喜忘』，《外臺祕要》作『善忘』；成本在『黑』字之下沒有『者』字；《玉函經》中『下』作『主』。）

〔錢潢〕「喜忘」就是言語動作，隨時發生隨時遺忘。之所以容易遺忘，是因為平素本來就有積久的瘀血在體內。前面太陽證中，因為鬱熱的表邪不解，所以隨經脈而來的瘀熱內結膀胱，因而出現如狂、發狂的證候。這裡沒有瘀熱，所以只是容易遺忘罷了。《素問·調經論》說：「血氣未并，五臟安定；血並於下，氣並於上，亂而喜忘者」，就是這個道理。〔張錫駒〕「喜忘」如同「善忘」。〔程應旄〕血蓄積在下，則心竅容易阻塞，意識智慧昏昧，所以應對問答必定失常。病屬陽明，所以糞便乾硬；血與糞便混雜，所以大便容易排出且顏色發黑。