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傷寒論輯義

卷四

辨陽明病脈證並治（6）

卷四／辨陽明病脈證並治18 句
原文
錫駒云。四肢皆稟氣於胃。手足汗出者。陽明胃氣盛也。
白話
錫駒說：四肢都從胃獲取氣血。手足出汗的，是陽明胃氣旺盛的緣故。
原文
舒氏云。吾家有時宗者。三月病熱。予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語。苔刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。小腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。硝黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炆數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不應。欲言不言。但見舌苔乾燥異常。口內噴熱如火。則知里燥尚未衰減。復用犀角地黃湯加大黃。三劑又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗。而脈靜身涼。舌苔退。而人事清矣。再用清燥養榮湯。二十劑而痊愈。大承氣湯方
白話
舒氏說：我家有位叫時宗的人，三月間患熱病。我與仲遠一同去探望他。他身體高熱且胡言亂語，滿口舌苔如刺，穢氣逼人，少腹硬滿，大便不通，小便短少，脈象實大而遲緩。仲遠認為是熱邪結聚在裡，病人發狂，小腹硬滿，屬於胃實證兼有蓄血。治療原則應以救胃為急。但此人已六十歲，證候兼有蓄血，下藥中應當重用生地黃，一方面保護元陰，一方面破瘀行血。我贊同他的話，主張用大承氣湯，芒硝、大黃各用八錢，加生地黃一兩，搗成泥狀，先煮沸數十次，再放入其他藥一同煎煮。連續服了五劑，大便大下數次，病人安穩。稍微喝些米湯，一兩口就不吃了；呼喚他不應，想說又不說，只見舌苔乾燥異常，口中噴熱如火，就知道裡熱燥結仍未減退。再次用犀角地黃湯加大黃，三劑後又排出膠黏滯物兩次，顏色像敗醬，惡臭無比，於是口臭才消除。但裡熱燥結仍然嚴重，三四天沒有小便，忽然自己拿夜壺小便一次。我讓他兒子取出小便查看，是半壺鮮血，觀看的人都很驚訝。經書說：血自行排出，排出後病癒，這也是生地黃的功勞。再次診脈，脈象轉為浮脈。這是潰散的邪氣有向表外出的機轉，配合柴胡湯順應這個機轉來引導。但此時表裡都熱到極點，陰津所剩無幾，柴胡也不適宜，只適宜用白虎湯加生地黃、黃芩來救裡，倍用石膏，因其質重氣輕，能直達肌表並兼解外邪。這樣用了兩劑，微微出汗，脈象平靜，身體轉涼，舌苔退去，神志清醒。再用清燥養榮湯，二十劑而痊愈。大承氣湯方
原文
厚朴（半斤炙去皮） 枳實（五枚炙） 芒硝（三合） 大黃（四兩酒洗。外臺。無酒洗字。）
白話
厚朴（半斤，炙，去皮）、枳實（五枚，炙）、芒硝（三合）、大黃（四兩，酒洗。《外臺》無「酒洗」二字。）
原文
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。更煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。
白話
以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實二物，取五升，去藥渣，放入大黃，再煮取二升，去藥渣，放入芒硝，再以微火煮一兩沸，分兩次溫服。服藥後如果已經瀉下，剩下的藥就不用再服了。
原文
（成本。煮上。無更字。微火。作火微。非也。）
白話
（成本本：『煮』上無『更』字；『微火』作『火微』，這是錯誤的。）
原文
〔鑑〕諸積熱結於裡。而成滿痞燥實者。均以大承氣湯下之也。滿者。腹脅滿急䐜脹。故用厚朴。以消氣壅。痞者。心下痞塞硬堅。故用枳實。以破氣結。燥者。腸中燥屎乾結。故用芒硝。潤燥軟堅。實者。腹痛大便不通。故用大黃。攻積瀉熱。然必審四證之輕重。四藥之多少適其宜。始可與也。若邪重劑輕。則邪氣不服。邪輕劑重。則正氣轉傷。不可不慎也。〔柯〕諸病皆因於氣。穢物之不去。由氣之不順也。故攻積之劑。必用氣分之藥。故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗。煮樸枳取五升。去滓。納大黃。再煮取二升。納芒硝。何哉。蓋生者氣銳而先行。熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黃繼通地道。而後枳樸除其痞滿。若小承氣。以三味同煎。不分次第。同一大黃。而煎法不同。此可見仲景微和之意也。〔知〕調胃承氣。大黃用酒浸。大承氣。大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒。而以酒製之。若小承氣。不用芒硝。則亦不事酒浸洗矣。
白話
〔鑑〕各種積熱在體內結聚，形成脹滿、痞塞、燥結、實堅等證候的，都用大承氣湯來攻下。脹滿是指腹部脅下滿急脹悶，所以用厚朴來消除氣機壅滯；痞塞是指心下痞塞硬滿，所以用枳實來破氣結；燥結是指腸中燥屎乾結，所以用芒硝來潤燥軟堅；實堅是指腹部疼痛、大便不通，所以用大黃來攻積瀉熱。但必須審察這四種證候的輕重，以及四味藥用量的多少是否適當，才可以給藥。如果邪氣重而藥力輕，邪氣就不能祛除；邪氣輕而藥力重，就會損傷正氣，不可不慎。〔柯〕各種疾病都與氣有關，穢物不去是因為氣不順暢。所以攻積的方劑，必須用氣分藥，因此以「承氣」命名湯劑。煎法更有妙義：大承氣湯用水一斗，先煮厚朴、枳實取五升，去渣，放入大黃，再煮取二升，放入芒硝。為什麼呢？因為生藥的藥性銳利而先發揮作用，熟藥的藥性純和而緩慢。仲景想讓芒硝先軟化燥屎，大黃隨後疏通腸道，然後枳實、厚朴消除痞滿。至於小承氣湯，三味藥同煎，不分先後；同樣是大黃，煎法卻不同，可見仲景微和之意。〔知〕調胃承氣湯的大黃用酒浸，大承氣湯的大黃用酒洗，都是為了配合芒硝的鹹寒，而用酒來製約。小承氣湯不用芒硝，所以也不需要用酒浸洗了。
原文
明理論曰。承。順也。傷寒邪氣入胃者。謂之入腑。腑之為言。聚也。胃為水穀之海。營衛之源。水穀會聚於胃。變化而為營衛。邪氣入於胃也。胃中氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。本草曰。通可去滯。泄可去邪。塞而不利。閉而不通。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。是以承氣名之。
白話
《明理論》說：承，是順的意思。傷寒邪氣侵入胃的，稱為入腑。腑的意思，是聚。胃是水穀之海，營衛的來源。水穀在胃中匯聚，變化成為營衛。邪氣進入胃中，胃中氣機鬱滯，糟粕秘結，壅塞而成實證，這是正氣不得舒暢的緣故。《本草》說：通利可以去除滯礙，泄下可以去除邪氣。如果腸道阻塞不通，用湯藥盪滌，使阻塞的得以通利，閉塞的得以暢通，正氣得以舒暢，所以用「承氣」來命名。
原文
總病論。凡脈沉細數。為熱在裡。又兼腹滿咽乾。或口燥舌乾而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。無外證者。或汗後脈沉實者。或下利三部脈皆平。心下堅者。或連發汗已。不惡寒者。或已經下。其脈浮沉按之有力者。宜大承氣湯。
白話
《總病論》說：凡是脈象沉細數，是熱在裡；同時兼有腹部脹滿、咽喉乾燥，或口乾舌燥而口渴的；或者六七天不大便，小便正常的；或者眼睛瞳孔不清，沒有外證的；或者出汗後脈象沉實的；或者下利，三部脈象都平穩，而心下硬的；或者連續發汗後，不惡寒的；或者已經用過下法，脈象浮沉按之有力的，都適宜用大承氣湯。
原文
醫壘元戎曰。大承氣湯。治大實大滿。滿則胸腹脹滿。狀若合瓦。大實。則不大便也。痞滿燥實。四證俱備則用之。雜病則進退用之。。案王叔和傷寒例云。若表已解。而內不消。大滿大實堅有燥屎。自可除下之。雖四五日。不能為禍也。好古之說。蓋原於此。
白話
《醫壘元戎》說：大承氣湯治療大實大滿。滿指的是胸腹脹滿，形狀像合著的瓦片；大實則是大便不通。痞、滿、燥、實四種證候都具備時才使用；治療雜病則要酌情加減。按：王叔和《傷寒論例》說：如果表證已解而內實不消，出現大滿、大實、堅硬、有燥屎的，自然可以用下法除去，即使延遲四五天，也不會造成禍害。好古的說法大概來源於此。
原文
內臺方議曰。仲景所用大承氣者。二十五證。雖曰各異。然即下泄之法也。其法雖多。不出大滿大熱大實。其脈沉實滑者之所當用也。
白話
《內臺方議》說：仲景使用大承氣湯的二十五個證候，雖然說各不相同，但都是下泄的方法。方法雖然多，都不超出大滿、大熱、大實，而且脈象沉實滑者所應當使用的範圍。
原文
傷寒蘊要曰。大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下也。再以手按臍腹。硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹。有無硬處。如有手不可按。下未盡也。復再下之。若下後腹中虛軟。脈無力者。此為虛也。外臺。崔氏承氣丸。療十餘日不大便者。
白話
《傷寒蘊要》說：大致上使用下藥，必須診脈沉實，或者沉滑、沉疾有力的，才可以攻下。再用手指按壓臍腹部，如果按到硬塊，或者病人叫痛不可按的，就毫無疑問可以使用下法。凡是下後病不解的，再按壓臍腹，檢查有沒有硬塊；如果手按不下去，表示沒有瀉盡，再次攻下。如果下後腹部虛軟，脈象無力的，這是虛證。《外臺秘要》中崔氏承氣丸，治療十餘天不大便的。
原文
於本方。去厚朴。加杏仁二兩。蜜和丸如彈子。以生薑湯六合。研一丸。服之。須臾即通。
白話
在本方中去掉厚朴，加杏仁二兩，用蜂蜜調和製成如彈子大小的藥丸。用生薑湯六合，研磨一丸服用，不一會兒就會通便。
原文
衛生寶鑑。治發狂因觸冒寒邪。失於解利。因轉屬陽明證。胃實譫語。本方加黃連。
白話
《衛生寶鑑》記載：治療發狂，因感受寒邪，沒有及時解散而轉屬陽明證，出現胃實、譫語的，於本方中加黃連。
原文
理傷續斷方。大成湯。一名大承氣湯。治傷損瘀血不散。腹肚膨脹。大小便不通。上攻心腹。悶亂至死者。急將此藥。通下瘀血。後方可服損藥。
白話
《理傷續斷方》中的大成湯，又名大承氣湯。治療外傷瘀血不散，腹部膨脹，大小便不通，瘀血上攻心胸，導致悶亂欲死的，趕快用此藥攻下瘀血，之後才能服用治療損傷的藥物。
原文
於大承氣湯。加甘草陳皮紅花當歸蘇木木通。。損藥。乃本方小承氣湯。醫經會解。加味承氣湯。治痢疾邪毒在裡。於本方。加黃連木香皂角刺。
白話
於大承氣湯中加甘草、陳皮、紅花、當歸、蘇木、木通。所謂「損藥」，就是本方（小承氣湯）。《醫經會解》中的加味承氣湯，治療痢疾邪毒在裡，於本方中加黃連、木香、皂角刺。
原文
本草匯言。嘉祐方。治傷寒熱實結胸。鐵鏽磨水。入承氣湯。服之極驗。
白話
《本草匯言》記載嘉祐方：治療傷寒熱實結胸，用鐵鏽磨水加入承氣湯中，服用非常有效。
原文
醫學正傳。治一人。六月投淵取魚。至深秋雨涼。半夜小腹痛甚。大汗。脈沉弦細實。重取如循刀責責然。夫腹痛脈沉弦細實。如循刀責責然。陰邪固結之象。便不當有汗。今大汗出。此必瘀血留結。營氣不能內守。而滲泄於外也。且弦脈亦肝血受傷之候。與大承氣加桂。二服微利痛減。連日於未申時。復堅硬不可近。與前藥。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
白話
《醫學正傳》記載：治療一人，六月間到深淵捕魚，到了深秋雨涼時，半夜小腹劇痛，大汗出，脈象沉弦細實，重按如循刀刃般堅硬。腹痛而脈沉弦細實，如循刀刃，是陰邪固結之象，本不該有汗，現在大汗出，必定是瘀血留結，營氣不能內守而滲泄於外。而且弦脈也是肝血受傷的徵候。用大承氣湯加桂枝，服兩次後微瀉，疼痛減輕。但連續幾天在未、申時，腹部又堅硬不可觸近，再用前方加桃仁泥，瀉下紫血一升多，痛止。脈象雖稍減，但堅硬之象仍在，又用前方加川附子，瀉下大便四五次，其中有紫黑血如破棉絮狀，二升而愈。
原文
吳勉學匯聚單方。余治一少年。腹痛目不見人。陰莖縮入。喊聲徹天。醫方灸臍愈痛。欲得附子理中湯。余偶過其門。諸親友邀入。余曰。非陰症也。主人曰。晚於他處有失。已審侍兒矣。余曰。陰症聲低少。止呻吟耳。今高厲有力。非也。脈之伏而數且弦。肝為甚。外腎為筋之會。肝主筋。肝火盛也。肝脈繞陰莖。肝開竅於目。故目不明。用承氣湯。一服立止。知有結糞在下故也。凡痛須審察寒熱虛實。諸症皆然。久腹痛。多有積。宜消之。
白話
《吳勉學匯聚單方》記載：我治療一位少年，腹痛目不見人，陰莖縮入，喊叫聲震天。醫生用艾灸臍部，疼痛更劇，想要服用附子理中湯。我偶然經過他家門口，親友們邀我進去。我說：「這不是陰證。」主人說：「晚輩在其他地方有過失，已經審問過侍兒了。」我說：「陰證聲音低微，只是呻吟而已；現在聲音高亢有力，不是陰證。」診脈，脈伏而數且弦，以肝脈為甚。外腎是筋之會，肝主筋，所以是肝火旺盛。肝脈繞陰莖，肝開竅於目，所以眼睛看不見。用承氣湯，一服立刻止痛。知道是因為有結糞在下的緣故。凡是疼痛必須審察寒熱虛實，各種病證都是如此。久腹痛，多有積滯，應當消除積滯。