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傷寒論輯義

卷四

辨陽明病脈證並治（1）

卷四／辨陽明病脈證並治21 句
原文
問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約。（【原注】一云絡）是也。正陽陽明者。胃家實。是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中躁煩實。大便難。是也。
白話
問說：疾病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這是什麼意思？回答說：太陽陽明，是脾約（【原注】一說絡）的緣故。正陽陽明，是胃家實的緣故。少陽陽明，是發汗利小便之後，胃中躁煩實，大便困難的緣故。
原文
（玉函。二少陽字。並作微陽。無煩實字。云。脾約。一作脾結。千金翼同。柯氏刪此條。。案玉函。無煩實二字。似甚允當。）
白話
（玉函中，兩個「少陽」字都寫作「微陽」，沒有「煩實」二字。說：脾約，一作脾結。千金翼相同。柯氏刪除此條。按：玉函無「煩實」二字，似乎很恰當。）
原文
〔鑑〕陽明可下之證。不止於胃家實也。其綱有三。故又設問答。以明之也。太陽之邪。乘胃燥熱。傳入陽明。謂之太陽陽明。不更衣無所苦。名脾約者。是也。太陽之邪。乘胃宿食。與燥熱結。謂之正陽陽明。不大便內實滿痛。名胃家實者。是也。太陽之邪。已到少陽。法當和解。而反發汗利小便傷其津液。少陽之邪。復乘胃燥。轉屬陽明。謂之少陽陽明。大便澀而難出。名大便難者。是也。〔錢〕太陽陽明者。太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。故如窮約。而不能舒展也。所以有和胃潤燥之法。正陽陽明。乃熱邪宿垢。實滿於胃。而有盪滌之劑。少陽陽明。以少陽證。而發其汗。且利其小便。令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪。並歸於胃。故曰躁煩實。實則大便難也。其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。〔汪〕愚以大抵太陽陽明。宜桂枝加大黃湯。正陽陽明。宜三承氣湯選用。少陽陽明。宜大柴胡湯。此為不易之法。
白話
〔鑑〕陽明可用的下法證候，不只限於胃家實。其綱領有三，所以又設問答來闡明。太陽之邪，趁著胃中燥熱，傳入陽明，稱為太陽陽明，不排便而無所苦，名叫脾約，就是這個。太陽之邪，趁著胃中有宿食，與燥熱相結，稱為正陽陽明，不大便而內實滿痛，名叫胃家實，就是這個。太陽之邪，已到少陽，按理應當和解，卻反而發汗利小便，損傷其津液，少陽之邪又趁著胃燥，轉屬陽明，稱為少陽陽明，大便澀而難出，名叫大便難，就是這個。〔錢〕太陽陽明，是太陽證尚未解除的，如果發汗，或攻下，或利小便，耗傷津液，而胃中乾燥，大便困難，就成為脾約。脾約是針對胃中的津液而言，胃沒有津液，脾氣無法轉輸，所以如同窮困約束，不能舒展。因此有和胃潤燥的方法。正陽陽明，是熱邪宿垢，實滿於胃，而有盪滌的方劑。少陽陽明，是少陽證而發其汗，並且利其小便，使胃中的津液乾燥而煩，這是少陽之邪併歸於胃，所以說躁煩實，實則大便困難。其治療應當與太陽陽明的脾約相去不遠。〔汪〕我認為大致上，太陽陽明宜用桂枝加大黃湯，正陽陽明宜用三承氣湯選用，少陽陽明宜用大柴胡湯，這是不變的法則。
原文
陽明之為病。胃家實（【原注】一作寒。）是也。
白話
陽明所發生的病，是胃家實（【原注】一作寒）的緣故。
原文
（玉函。以此條冠本篇之首。是也。成本。無是字。）
白話
（玉函以此條列於本篇之首，是對的。成本沒有「是」字。）
原文
〔柯〕陽明為傳化之腑。當更實更虛。食入胃實而腸虛。食下腸實而胃虛。若但實不虛。斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病。而陽明之為病。悉從胃實上得來。故以胃家實。為陽明一經之總綱也。然致實之由。最宜詳審。有實於未病之先者。有實於得病之後者。有風寒外束。熱不得越而實者。有妄汗吐下。重亡津液而實者。有從本經熱盛而實者。有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實耳。案陽明提綱。與內經熱論不同。熱論重在經絡。病為在表。此經里證為主。里不和。即是陽明病。是二經所由分也。〔方〕實者。大便結為硬滿。而不得出也。作於遲早不同。非日數所可拘。
白話
〔柯〕陽明是傳化之腑，應當交替地實與虛。食物入胃時胃實而腸虛，食物下行時腸實而胃虛。如果只實不虛，就是陽明的病根了。胃實不是陽明病，但陽明所發生的病，都是從胃實得來的，所以以胃家實作為陽明一經的總綱。然而導致胃實的原因，最應當詳細審察。有實於未病之前的，有實於得病之後的，有風寒外束，熱不得越而實的，有妄用汗吐下，重傷津液而實的，有從本經熱盛而實的，有從他經轉屬而實的。這裡只舉出其病根在實而已。按：陽明提綱與《內經·熱論》不同。《熱論》重在經絡，病在表；此經以里證為主，里不和，就是陽明病，這是兩經所以區分的原因。〔方〕實，是指大便結為硬滿，而不得排出。發作有遲早不同，不是日數所能拘限的。
原文
問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明也。
白話
問說：為什麼會得陽明病？回答說：太陽病，如果發汗，或攻下，或利小便，這些都會耗傷津液，胃中乾燥，因而轉屬陽明。不排便，內實大便困難的，這就叫陽明病。
原文
（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）
白話
（玉函中「也」字上有「病」字。千金翼中「衣」字下有「而」字。）
原文
〔成〕本太陽病不解。因汗利小便亡津液。胃中乾燥。太陽之邪入腑。轉屬陽明。古人登厠必更衣。不更衣者。通為不大便。不更衣。則胃中物不得泄。故為內實。胃無津液。加之蓄熱。大便則難。為陽明裡實也。〔汪〕或問。太陽病若下。則胃中之物已去。縱亡津液。胃中乾燥。未必覆成內實。余答云。方其太陽初病時。下之不當。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必轉屬陽明。而成燥糞。故成內實之證。
白話
〔成〕本來太陽病不解，因發汗、利小便而耗傷津液，胃中乾燥，太陽之邪入腑，轉屬陽明。古人上廁所必定更衣，不更衣就是通稱不大便。不更衣，則胃中食物不得排泄，所以為內實。胃無津液，加上蓄熱，大便就困難，成為陽明裡實。〔汪〕有人問：太陽病如果攻下，則胃中之物已去，縱然耗傷津液，胃中乾燥，未必會再成內實。我回答說：當太陽初病時，攻下不當，白白耗傷津液，胃中食物依然不排泄，必定轉屬陽明，而成燥糞，所以形成內實的證候。
原文
總病論曰。更衣。即登厠也。非顏師古注漢書更衣之義。集驗方。痔有更衣挺出。妨於更衣。更衣出清血。故以知之。。集驗方之說。今見外臺五痔論。
白話
總病論說：更衣，就是上廁所。不是顏師古注《漢書》中更衣的意思。《集驗方》說：痔瘡有更衣時挺出，妨礙更衣，更衣時流出清血，所以知道。集驗方之說，現在見於《外臺秘要·五痔論》。
原文
問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）
白話
問說：陽明病的外在證候是什麼？回答說：身熱、汗自出、不惡寒、反而惡熱。（玉函、千金翼中「反」字上有「但」字。）
原文
〔汪〕上言陽明病。系胃家內實。其外見證。從未言及。故此條又設為問答。夫身熱與發熱異。以其熱在肌肉之分。非若發熱之翕翕然。僅在皮膚以外也。汗自出者。胃中實熱。則津液受其蒸迫。故其汗自出。與太陽中風。汗雖出而不能透。故其出甚少。亦有異。此條病。則汗由內熱蒸出。其出必多。而不能止也。不惡寒者。邪不在表也。反惡熱者。明其熱在裡也。傷寒當惡寒。故以惡熱為反。夫惡熱雖在內之證。其狀必見於外。或揚手擲足。迸去覆蓋。勢所必至。因外以徵內。其為陽明胃實證無疑矣。尚論篇。以此條病。辨陽明中風證兼太陽。若以其邪猶在於經。大誤之極。大抵此條病。乃承氣湯證。〔柯〕四證。是陽明外證之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其外證如此也。
白話
〔汪〕上面說陽明病，是胃家內實，其外在證候從未提及，所以此條又設問答。身熱與發熱不同，因為身熱在肌肉之間，不像發熱的翕翕然僅在皮膚以外。汗自出，是因為胃中實熱，津液受其蒸迫，所以汗自出。與太陽中風相比，汗雖出而不能透，所以出汗很少，也有不同。此條病，汗由內熱蒸出，出汗必多而不能止。不惡寒，是因為邪不在表；反惡熱，說明熱在裡。傷寒應當惡寒，所以以惡熱為反常。惡熱雖是內在證候，其表現必定見於外，或揚手擲足，掀開覆蓋，勢所必然。根據外在表現推測內在，其為陽明胃實證無疑。《尚論篇》以此條病辨陽明中風證兼太陽，若認為其邪仍在經，是大錯特錯。大抵此條病是承氣湯證。〔柯〕四種證候是陽明外證的提綱，所以胃中虛冷，也能稱為陽明病，是因為其外證如此。
原文
案方氏魏氏金鑑。並以此條證。為陽明病由太陽中風而傳入者。非也。
白話
按：方氏、魏氏、金鑑均以此條證為陽明病由太陽中風傳入，這是錯誤的。
原文
問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。
白話
問說：疾病有得病的第一天，不發熱而惡寒的，為什麼？回答說：雖然得病第一天，惡寒將自行消失，隨即自汗出而惡熱。
原文
（發熱。玉函。作惡熱。千金翼。發上。無不字。）
白話
（玉函中「發熱」作「惡熱」。千金翼中「發」字上無「不」字。）
原文
〔周〕案承上言。雖云反惡熱。亦有得之一日而惡寒者。曰此尚在太陽居多耳。若至轉陽明。未有不罷而惡熱者。〔程〕陽明惡寒終是帶表。至於腑病。不唯不惡寒。且惡熱。表罷不罷。須於此驗之。故從反詰以辨出。
白話
〔周〕按：承接上文，雖然說反惡熱，但也有得病第一天而惡寒的。這是說此時尚在太陽居多。若轉到陽明，沒有不惡寒停止而惡熱的。〔程〕陽明惡寒終究是帶有表證。至於腑病，不但不惡寒，而且惡熱。表證罷與不罷，須在這裡驗證，所以從反問來辨別。
原文
案無熱惡寒發於陰。此云不發熱而惡寒。恐不得為陽明內實之證。玉函作惡熱。似極是。
白話
按：無熱惡寒發於陰。這裡說不發熱而惡寒，恐怕不能算作陽明內實的證候。玉函作惡熱，似乎很對。
原文
問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。（成本。玉函。千金翼。無主字。）
白話
問說：惡寒為什麼自行消失？回答說：陽明位居中央，屬土。萬物所歸，無所復傳。開始雖然惡寒，兩天後自行停止，這就是陽明病。（成本、玉函、千金翼無「主」字。）
原文
〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃。居中。土也。土為萬物所歸。故邪熱歸胃。則無所復傳。亦萬物歸土之義。陽明初病一日。雖仍惡寒。是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止。則是太陽之邪。已悉歸併陽明。此為陽明病也。〔柯〕太陽病八九日。尚有惡寒證。若少陽寒熱往來。三陰惡寒轉甚。非發汗溫中。何能自罷。惟陽明惡寒。未經表散。即能自止。與他經不同。始雖惡寒二句。語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止。便知陽明為病之本矣。胃為戊土。位處中州。表裡寒熱之邪。無所不歸。無所不化。皆從燥化而為實。實則無所復傳。此胃家實。所以為陽明之病根也。
白話
〔鑑〕此條解釋上條陽明惡寒自罷的意義。陽明屬胃，居於中央，屬土。土為萬物所歸，所以邪熱歸於胃，則無所復傳，也是萬物歸土之意。陽明初病第一天，雖然仍惡寒，是太陽之表未罷。到第二天惡寒自行停止，則是太陽之邪已全部歸併陽明，這就是陽明病。〔柯〕太陽病八九天，尚有惡寒證。若少陽寒熱往來，三陰惡寒更甚，非發汗溫中，怎能自行停止？只有陽明惡寒，未經表散就能自行停止，與他經不同。「始雖惡寒」二句，語意在「陽明居中」句之上。知道陽明惡寒容易停止，便知陽明為病的根本了。胃為戊土，位處中州，表裡寒熱之邪，無所不歸，無所不化，皆從燥化而為實。實則無所復傳，這就是胃家實所以成為陽明病根的緣故。
原文
本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。
白話
本來太陽病初得時，發其汗，汗先出不透徹，因而轉屬陽明。
原文
〔方〕徹。除也。言汗發不對。病不除也。此言由發太陽汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。則邪未盡出。而辛熱之藥性反內留。而助動燥邪。因轉屬陽明。辨脈篇所云。汗多則熱愈。汗少則便難。是也。〔魏〕太陽初受風寒之時。發其汗。而汗終出不徹者。則在表之邪。亦可以日久變熱於外。內郁之熱日久。耗津於內。汗難出未太過。而津已坐耗為多。其陽盛津亡。大便因硬。轉屬陽明。無二也。
白話
〔方〕徹，是除的意思。說發汗不當，病不除。這是說因發太陽汗不如法，致病入胃的大意。〔程〕汗出不透，則邪未盡出，而辛熱的藥性反而內留，助長燥邪，因而轉屬陽明。《辨脈篇》所說：汗多則熱愈，汗少則便難，就是這個道理。〔魏〕太陽初受風寒之時，發其汗，而汗終出不透，則在表之邪，也可以日久變熱於外。內郁之熱日久，耗傷津液於內。汗雖未出太過，而津液已虛耗較多，其陽盛津亡，大便因硬，轉屬陽明，沒有不同。