辨太陽病脈證並治下（18）

方脈正宗。治療胃家實熱或嘈雜。消渴善飢。或齒痛。

在本方中。去掉粳米。加入竹葉、芍藥。（出自《本草匯言》。）

傷寒脈結代。心動悸。用炙甘草湯主治。（心動悸，《玉函》作心中驚悸。）

〔鑑〕心動悸，是指心下築築惕惕，跳動而不自安。如果是因為汗下引起的，多屬虛；不是因為汗下引起的，多屬熱。想要飲水，小便不利的，屬於飲邪；手足厥冷而下利的，屬於寒邪。現在患傷寒，沒有經過汗下而出現心動悸，又沒有飲、熱、寒、虛的證候，只根據結代不足的陰脈，就用炙甘草湯來主治，是因為患者平日血氣衰微，不能耐受寒邪，所以脈不能連續運行。此時雖然有傷寒表證未解，也暫時不顧慮，總之以補中生血、恢復脈搏為急務，以通行營衛為主。炙甘草湯方

甘草（四兩，炙） 生薑（三兩，切） 人參（二兩） 桂枝（三兩，去皮） 生地黃（一斤。《金匱》有「酒洗」二字，《千金翼》有「切」字） 大棗（三十枚，擘。成本、《玉函》作十二枚） 阿膠（二兩） 麥門冬（半升，去心） 麻仁（半升。成本作麻子仁）

以上九味藥，用清酒七升、水八升，先煮八味，取三升，去藥渣，放入阿膠烊化完全。溫服一升，每日三次。又名復脈湯。

〔柯〕一百十三方中，沒有用到地黃、麥冬的，恐怕也是王叔和所附添的。然而這兩味藥，已記載於《神農本經》，是滋陰的上品，因為《傷寒論》一書，所以擱置不用罷了。這或許是陽亢陰竭所導致的，另外開闢補陰制陽的途徑，以開啟後學滋陰的方法。生地黃、麥冬、阿膠滋陰，人參、桂枝、清酒以通脈，甘草、生薑、大棗以調和營衛。結代脈可以調和，而悸動可以停止了。〔張〕津液枯槁的人，應當預防二便秘澀的憂慮。麥冬、生地，廣泛滋養膀胱的化源；麻仁、阿膠，專門主治大腸的枯結，避免陰虛泉竭、火燥血枯。這是仲景救陰退陽的妙法。

柯氏方論說：仲景凡是對於不足的脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽虛者用桂枝以通陽，嚴重的則加人參以生脈。此處因為中虛脈結代，用生地黃為君藥，麥冬為臣藥，峻補真陰。然而地黃、麥冬，味雖然甘，但氣則寒，不是發陳蕃秀之品，必須得到人參、桂枝以通陽脈，生薑、大棗以和營衛，阿膠補血，甘草的緩性，不使藥力迅速下行，清酒的猛烈，使藥力迅速上行。內外調和，悸動可以安寧而脈搏可以恢復了。酒七升、水八升，只取三升，是因為久煎則藥氣不峻，這是虛家用酒的方法。並且知道地黃、麥冬，得到酒則更好。此證應當用酸棗仁，肺痿用麻子仁，也可以。如果沒有真阿膠，用龜板膠代替。

按《名醫別錄》：甘草，通經脈，利血氣。《證類本草》引《傷寒類要》：治療傷寒心悸、脈結代者，用甘草二兩，水三升，煮取一半，服七合，每日一服。由此看來，心悸脈結代，專門以甘草為主藥，是取其通經脈、利血氣的作用。這就是命名為炙甘草湯的原因。各家擱置而不解釋，為什麼呢？

《千金翼方》：復脈湯，治療虛勞不足，汗出而胸悶，脈結心悸，行動如常，不出百日（則死），危急者二十一日死。越公楊素，因為患失脈七日，服用五劑而恢復。

《千金方》：炙甘草湯，治療肺痿，涎唾多、出血，心中溫溫液液的。

（即本方。《外臺秘要》引用仲景《傷寒論》，主治相同。）

《衛生寶鑑》：至元庚辰年，六月中，許伯威五十四歲，中氣本來虛弱，患傷寒八九日，醫生見他熱勢很盛，用涼藥攻下，又吃了三四個梨，損傷脾胃，導致四肢冰冷，時常昏憒。請我治療。診他的脈，跳動中會有中止，有時自己恢復，這是結脈。也有心動悸，呃逆不斷，面色青黃，精神減少，眼睛不想睜開，蜷臥討厭人說話。我用炙甘草湯治療，減少生地黃，恐怕損傷陽氣，銼了一兩，服後無效。再到市集藥鋪，選擇嘗氣味厚的，再煎服，病情減半，再服而癒。凡是藥物，昆蟲草木，生長有地域，根葉花實，採收有時令。失去其地，性味略有差異；失去其時，氣味不完全。何況新陳不同，精粗不等，如果不加選擇使用，用後無效，是醫生的過錯。

《張氏醫通》說：酒色過度，虛勞少血，津液內耗，心火自炎，導致燥熱乘肺，咯唾膿血，上氣涎潮，咳嗽連續不止，加上邪氣侵犯皮毛，入裡傷肺，而從背部受邪尤其迅速。應當用炙甘草湯。徐彬《金匱論注》說：我的妾曾經患此病，初時涎沫成碗，服用半個月後痰少而愈。但最難吃（指服藥），三四天內，突然沒有快速見效罷了。

脈按之來緩，時而一止復來的，名叫結。又脈來動而中止，更來小數，中間有還者反動，名叫結陰。脈來動而中止，不能自還，因而復動的，名叫代陰。得到這種脈的，必定難治。

（成本中，「緩」下有「而」字，沒有「復動之」三字。《玉函》沒有此條。）

〔喻〕此段本是為結、代二脈作註腳。〔方〕此處承接結代，進而論述結陰、代陰，各自詳細辨別其形狀，與《辨脈》第九章意思相同。〔汪〕脈以手指按之而來，所謂「來」，滑伯仁說：從骨肉之分，而出於皮膚之際，是氣上升的表現。〔錢〕結，是邪氣結聚的意思，是脈搏來時停止暫時歇止的名稱，就像繩子有結一樣。凡是貫穿在繩上的物體，遇到結必然受阻礙，即使流走得很快，也必然稍有停留，才能通過。這是因為氣虛血澀，邪氣間隔在經脈之間。虛衰則氣力短淺，間隔則經絡阻礙，所以不能快速流行而出現止歇。動而中止，不是《辨脈》法中陰陽相搏的「動」，而是說緩脈正常跳動時，忽然中止，好像有所阻遏而不得動。更來小數，是說中止後再勉強出現小數脈，小數是鬱而復伸的現象。小數之中，有脈還而反動的，名叫結陰。《辨脈法》說：陰盛則結，所以稱為結陰。代，是替代的意思。氣血虛憊，真氣衰微，力量不能支撐，好像想要找人替代。動而中止一句與結脈相同。不能自還，因而復動：前面因為中止之後，再來小數，隨即有還者反動，所以可以說自還；此則停止後沒有立即再動，好像有不復再動的樣子，所以說不能自還；又略久之後復動，所以說因而復動。本從緩脈中來，是陰盛的脈，所以稱為代陰。上文雖說脈結代者都用炙甘草湯主治，但結是病脈，代是危候，所以又有「得此脈者，必難治」一句，以申明其義。

按：脈來動的「動」，周氏、柯氏、志聰都認為是陰陽相搏的動脈，不對。

《脈經》說：代脈來數，中止不能自還，因而復動。脈結者生，代者死。

《診家正眼》說：結脈的停止，一止即來；代脈的停止，良久才至。《內經》以代脈的出現，為臟氣衰微、脾氣脫絕的診斷。只有傷寒心悸、懷胎三月、或七情太過、或跌僕重傷，以及風家、痛家，都不忌諱，代脈不能斷定其必死。

按：方氏說：本條提到「結代」，下文沒有「代」，而有「代陰」，中間懷疑遺漏了「代」一節。《金鑑》說：「脈按之來緩，時一止至，名曰結陰也」這幾句，文義不順，而且前面論述促、結之脈已經明白，應當是衍文。二書所論如此，總之此條確實可疑。